Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление страховой брокерской деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Образец

Приложение 3
к Положению о требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному приказом Минфина РФ
от 11 апреля 2006 г. N 60н

                             Заявление

           о предоставлении лицензии на осуществление

               страховой брокерской деятельности

1. Соискатель лицензии __________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

                    полное и сокращенное наименование юридического лица

                   с указанием на организационно-правовую форму, вид

                 деятельности, а также индивидуализирующее обозначение)

2. Местонахождение ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Место постоянного проживания на территории Российской  Федерации  (для

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

            (указывается документ, на основании которого вносится запись)

4. Номер телефона _______________________________________________________

5. Номер факсимильной связи _____________________________________________

6. Адрес электронной почты ______________________________________________

7. Сведения о государственной регистрации юридического лица _____________

_________________________________________________________________________

 (наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

8. ОГРН__________________________________________________________________

9. ИНН __________________________________________________________________

10. Сведения о наличии/отсутствии  неустраненного   нарушения  страхового

законодательства на дату подачи Заявления _______________________________

                                           (вид нарушения, дата выдачи

_________________________________________________________________________

               органом страхового надзора предписания)

11. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен

сообщить ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в

настоящем Заявлении и приложенных к нему документах.

К заявлению прилагаются (указать  наименование   и   количество    листов

приложения):

     1) документ о государственной регистрации  соискателя   лицензии   в

качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя______  /-\

_____________________________________________________________________ | |

                                                                      \-/

     2) учредительные   документы   соискателя    лицензии - юридического

лица_________________________________________________________________ /-\

                                                                      | |

                                                                      \-/

     3) образцы договоров, необходимых   для   осуществления    страховой

брокерской деятельности _____________________________________________ /-\

                                                                      | |

                                                                      \-/

     4) документы, подтверждающие  квалификацию   работников   страхового

брокера      и     квалификацию   страхового    брокера - индивидуального

предпринимателя _____________________________________________________ /-\

______________________________________________________________________| |

                                                                      \-/

    5) копия платежного документа, подтверждающего оплату государственной

пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии _________ /-\

______________________________________________________________________| |

                                                                      \-/

"___"___________ 200_ г.

Руководитель         ______________________________   /________________/

                       (Ф.И.О. руководителя)                (подпись)

М.П.