Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Образец
Приложение 1
к Положению о требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному приказом Минфина РФ
от 11 апреля 2006 г. N 60н
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление страхования
1. Соискатель лицензии __________________________________________________
(полное и сокращенное наименование соискателя
лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности,
а также индивидуализирующее обозначение)
2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица __
_________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)
_________________________________________________________________________
3. ОГРН _________________________________________________________________
4. ИНН __________________________________________________________________
5. Регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов
страхового дела _________________________________________________________
6. Местонахождение ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Номер телефона _______________________________________________________
8. Номер факсимильной связи _____________________________________________
9. Адрес электронной почты ______________________________________________
10. Вид страховой деятельности: страхование, взаимное страхование,
(нужное подчеркнуть).
11. Виды страхования, на осуществление которых предоставлено заявление
соискателем лицензии (при необходимости отметить "V", указать наименование
правил, отнесенных к виду страхования, и количество листов):
1) страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного возраста
/-\
или срока либо наступления иного события | |_____________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
2) пенсионное страхование | |____________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3) страхование жизни с условием периодических страховых выплат (ренты,
аннуитетов) и (или) с участием страхователя в инвестиционном доходе
/-\
страховщика | |__________________________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
4) страхование от несчастных случаев и болезней | |______________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
5) медицинское страхование | |___________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств
/-\
железнодорожного транспорта) | |_________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
7) страхование средств железнодорожного транспорта | |___________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
8) страхование средств воздушного транспорта | |_________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
9) страхование средств водного транспорта | |____________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
10) страхование грузов | |_______________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая,
/-\
сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных) | |______
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных
/-\
средств и сельскохозяйственного страхования | |__________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13) страхование имущества граждан, за исключением транспортных
/-\
средств | |______________________________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14) страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных
/-\
средств | |_____________________________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15) страхование гражданской ответственности владельцев средств воздушного
/-\
транспорта | |___________________________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16) страхование гражданской ответственности владельцев средств водного
/-\
транспорта | |___________________________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17) страхование гражданской ответственности владельцев средств
/-\
железнодорожного транспорта | |__________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18) страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих
/-\
опасные объекты | |______________________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
19) страхование гражданской ответственности за причинение вреда
/-\
вследствие недостатков товаров, работ, услуг | |_________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20) страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим
/-\
лицам | |________________________________________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21) страхование гражданской ответственности за неисполнение или
/-\
ненадлежащее исполнение обязательств по договору | |_____________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
22) страхование предпринимательских рисков | |___________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
23) страхование финансовых рисков | |____________________________________
\-/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом
страховой организации) _____________________________________________ руб.
13. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ______% ________ руб.
14. Сведения о наличии лицензии (номер и дата выдачи, вид страховой
деятельности) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения страхового
законодательства на дату подачи Заявления _______________________________
(вид нарушения, дата выдачи
_________________________________________________________________________
органом страхового надзора предписания)
16. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен
сообщить ____________________________________________________________ /-\
______________________________________________________________________| |
\-/
Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в
настоящем Заявлении и приложенных к нему документах.
К Заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов
приложения):
1)учредительные документы соискателя лицензии _________________ /-\
______________________________________________________________________| |
\-/
2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в
качестве юридического лица _________________________________________ /-\
| |
\-/
3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных
документов соискателя лицензии и утверждении на должности единоличного
исполнительного органа, руководителя (руководителей) коллегиального
/-\
исполнительного органа соискателя лицензии____________________________| |
\-/
/-\
4) сведения о составе акционеров (участников)____________________| |
\-/
5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном
/-\
размере ______________________________________________________________| |
\-/
6) документы о государственной регистрации юридических лиц,
являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское заключение
о достоверности их финансовой отчетности за последний отчетный период,
если для таких лиц предусмотрен обязательный аудит ______________________
_________________________________________________________________________
7) сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе
(руководителях) коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере,
руководителе ревизионной комиссии (ревизоре) соискателя лицензии
/-\
______________________________________________________| |
|-|
______________________________________________________| |
|-|
______________________________________________________| |
|-|
______________________________________________________| |
\-/
/-\
8) сведения о страховом актуарии_________________________________| |
\-/
9) правила страхования по видам страхования, предусмотренным Законом
Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской
Федерации", с приложением образцов используемых документов
/-\
______________________________________________________| |
|-|
______________________________________________________| |
|-|
______________________________________________________| |
|-|
______________________________________________________| |
\-/
10) расчеты страховых тарифов с приложением используемой методики
актуарных расчетов и указанием источника исходных данных, а также
/-\
структуры тарифных ставок ___________________________________________| |*
\-/
/-\
11) положение о формировании страховых резервов ________________| |*
\-/
12) экономическое обоснование осуществления видов страхования
/-\
_____________________________________________________________________| |*
\-/
13) иные документы, предусмотренные страховым законодательством
/-\
_____________________________________________________________________| |*
\-/
14) копия платежного документа, подтверждающего оплату
государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении
лицензии _______________________________________________________________
/-\
_____________________________________________________________________| |*
\-/
"___"___________ 200_ года
Руководитель ______________________________ /________________/
(Ф.И.О. руководителя) (подпись)
М.П.
______________________________
* Документы представляются на основании правил по видам страхования
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.