Приложение N 5. Форма РФЛ1 "Сведения о регистрации гражданина Российской Федерации по месту жительства"

Приложение N 5

к приказу Федеральной налоговой службы

от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

 

                                                          Форма РФЛ1

 

__________________________________________________        В налоговый орган _________________________________

    (полное наименование органа, осуществившего                              (наименование налогового органа)

 

__________________________________________________        ___________________________________________________

 регистрацию физического лица по месту жительства)

 

                                                          ___________________________________________________

                                                                      (почтовый индекс, адрес)

      /--------------------------------------\

ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                 Код налогового органа |  |  |  |  |

      \--------------------------------------/                                       \-----------/

      /-----------------------------\

ИНН   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------------------------/

      /--------------------------\

КПП   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \--------------------------/

 

__________________________________________________

                    (адрес, телефон)

 

СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

 

1. Сведения о лице, поставленном на регистрационный учет по месту жительства

 

1.1. Фамилия_________________________________________________________________________________________________

 

1.2. Имя_____________________________________________________________________________________________________

 

1.3. Отчество (при наличии)__________________________________________________________________________________

          /--\      /--\

1.4. Пол: |  | муж. |  | жен. (нужное отметить знаком "V")

          \--/      \--/

1.5. Дата рождения ___________________

                   (число, месяц, год)

 

1.6. Место рождения__________________________________________________________________________________________

                       (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

 

1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность

        1.7.1. Вид документа _______________________________________________

 

        1.7.2. серия _____________________, 1.7.3. номер __________________,

 

        1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ___________________________________

 

        _____________________________________________ 1.7.5. Дата выдачи ____________________________________

 

2. Сведения о постановке на регистрационный учет по месту жительства

 

2.1. Адрес места жительства:

 

     а) республика (край, область, округ) ___________________________________________________________________

 

     б) район _______________________________________________________________________________________________

 

     в) город _______________________________________________________________________________________________

 

     г) населенный пункт ____________________________________________________________________________________

                                                    (село, поселок и т.п.)

 

     д) проспект, улица, переулок ___________________________________________________________________________

 

     е) дом ____________ ж) корпус (строение) ___________________________ з) квартира _______________________

 

2.1.1. Дата постановки на регистрационный учет по указанному месту жительства _______________________________

                                                                                    (число, месяц, год)

2.2. Адрес предыдущего места жительства:

     а) республика (край, область, округ) ___________________________________________________________________

 

     б) район _______________________________________________________________________________________________

 

     в) город _______________________________________________________________________________________________

 

     г) населенный пункт ____________________________________________________________________________________

                                                         (село, поселок и т.п.)

 

     д) проспект, улица, переулок ___________________________________________________________________________

 

     е) дом _________      ж) корпус (строение) _________   з) квартира __________________________

 

2.2.1. Дата снятия с регистрационного учета по месту жительства ___________________________

                                                                   (число, месяц, год)

 

Оборотная сторона

 

3. Сведения о детях до 14 лет, поставленных на регистрационный учет по месту жительства

 

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Место рождения	Свидетельство о рождении
				Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдано
1	2	3	4	5	6	7	8

 

_________________        __________________________________________________________________ _________________

 Должностное лицо        (Ф.И.О., подпись должностного лица, ответственного за регистрацию)        Дата

 

_________________        __________________________________________________________________ _________________

 Должностное лицо        (Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)         Дата

 

                                                    М.П.