Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Правилам обращения за пенсией за

выслугу лет федеральных государственных

служащих, ее назначения и выплаты,

утвержденным постановлением Минтруда России

от 30 июня 2003 г. N 44

                               __________________________________________

                              (инициалы и фамилия  председателя Правления

                               Пенсионного фонда Российской Федерации)

                               от________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                     ____________________________________________________

                    (наименование должности заявителя на день увольнения,

                     ____________________________________________________

               наименование федерального органа, из которого он уволился)

                     Домашний адрес _____________________________________

                     ___________________________________________________,

                     телефон ____________________________________________

Заявление

     В соответствии с Федеральным законом "О государственном   пенсионном

обеспечении в Российской Федерации" прошу назначить   мне,    замещавшему

должность_______________________________________________________________,

                 (наименование должности, из которой рассчитывается

                            среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     При замещении государственных должностей   государственной    службы

обязуюсь   в   5-дневный срок сообщить об этом в орган,    осуществляющий

пенсионное обеспечение.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в___________________________

                               (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

N_______на мой текущий счет N_____________(выплачивать через    отделение

связи N_______________).

К заявлению приложены:

1) представление руководителя федерального органа, в котором федеральный служащий замещал должность перед увольнением;

2) справка о должностях, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет;

3) справка о размере среднемесячного заработка федерального служащего за последние 12 полных месяцев непосредственно перед увольнением с федеральной службы;

4) копия приказа (распоряжения) об увольнении из федерального органа;

5) копия трудовой книжки;

6) документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет,

в том числе:

- копия военного билета;

- подлинник решения Минтруда России, согласованного с Минфином России и Минюстом России, о зачете в стаж государственной службы иных периодов работы (службы);

- другие документы, подтверждающие стаж государственной службы (работы).

"__" ______________________     г.   __________________________

                                       (подпись заявителя)

Заявление                       _____________ ___ г.

зарегистрировано

Место для печати  федерального   ________________________________________

органа, в котором федеральный    (подпись, инициалы, фамилия и должность

служащий  замещал  должность      работника     федерального     органа,

перед увольнением                 уполномоченного         регистрировать

                                  заявления)

Заявление             _____________ ___ г.

зарегистрировано

Место для печати  Пенсионного    ________________________________________

фонда Российской Федерации        (подпись, инициалы, фамилия и должность

                                   работника Пенсионного фонда Российской

                                   Федерации,             уполномоченного

                                   регистрировать заявления)