Приложение N 3. Заявление застрахованного о выплате страховой суммы

                                                           Приложение N 3

                            к пункту 15 (подпунктам "в" - "е") Инструкции

                                        В адрес страховой организации

                                    От __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    проживающ ______ по адресу __________

                                    _____________________________________

                                    удостоверение личности (паспорт)

                                    серия___ N_____, выданное____________

                                    _____________________________________

                                             (кем и когда выдано)

                                    телефоны: служебный _________________

                                              домашний __________________

                                 Заявление

                застрахованного о выплате страховой суммы

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой  суммы  в  связи  с

_________________________________________________________________________

                 (указывается характер страхового случая)

_________________________________________________________________________

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

                                                    (получал, не получал)

     Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский  счет

N _______________________________________________________________________

    (указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка

_________________________________________________________________________

                   и его полные платежные реквизиты)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

        (указываются документы, определенные постановлением

_________________________________________________________________________

     Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"___" ______ ___ г.                                ______________________

      (дата)                                         (подпись заявителя)

Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю.

                         (должность, инициалы, фамилия)

"___" ______ ___ г.                                ______________________

      (дата)                                             (подпись)

М.П.

Угловой штамп