Приложение N 1. Заявление от выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

                                                           Приложение N 1

                            к пункту 15 (подпунктам "а" и "б") Инструкции

                                            В адрес страховой организации

                                         От _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                         ________________________________

                                         проживающ ____ по адресу: ______

                                         ________________________________

                                         удостоверение личности (паспорт)

                                         серия ______ N _______, выданное

                                         ________________________________

                                              (кем и когда выдано)

                                         телефоны: служебный ____________

                                                    домашний ____________

                               Заявление

               от выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне  страховой  суммы в  связи  с

гибелью (смертью) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия,

_________________________________________________________________________

                             имя, отчество)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

                                                    (получал, не получал)

     Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский  счет

N _______________________________________________________________________

    (указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиал) банка и

_________________________________________________________________________

                        его полные платежные реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у _________________________ имеются другие

                                   (фамилия и инициалы)

члены семьи, проживающие ________________________________________________

                            (указываются супруг(а), дети, родители

_________________________________________________________________________

    погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

    (указываются документы, определенные постановлением Правительства

_________________________________________________________________________

            Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

" ___ " _________________                       _________________________

        (дата)                                    (подпись заявителя)

Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю.

                        (должность, инициалы, фамилия)

" ___ " _________________ г.                    _________________________

             (дата)                                      (подпись)

М.П.

Угловой штамп