Приложение N 5. Заявление об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

                                                           Приложение N 5

                            к пункту 15 (подпунктам "в" - "д") Инструкции

                                        В адрес страховой организации

                                    От __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    проживающ _____ по адресу: __________

                                    _____________________________________

                                    удостоверение личности (паспорт)

                                    серия___ N_____, выданное____________

                                    _____________________________________

                                             (кем и когда выдано)

                                    телефоны: служебный _________________

                                              домашний __________________

                                 Заявление

        об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от получения

        страховых сумм по обязательному государственному страхованию

      жизни и здоровья, право на которые заявитель имеет в соответствии

        с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами

                           Российской Федерации

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта  1998

г. N 52-ФЗ я, __________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи ________________________

                                                    (указывается вид

_________________________________________________________________________

      страхового случая, а в случае гибели, смерти застрахованного -

_________________________________________________________________________

   его воинское звание, фамилия, имя, отчество и родственное отношение

_________________________________________________________________________

                       к нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно ______________________________________________

                       (указываются иные федеральные законы и нормативные

_________________________________________________________________________

      правовые акты Российской Федерации, в соответствии с которыми

_________________________________________________________________________

   заявитель имеет право на получение страховой суммы по обязательному

_________________________________________________________________________

   государственному страхованию, и наименоване страховой организации)

"___" ________ г.                                  ______________________

       (дата)                                       (подпись заявителя)

Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю.

                         (должность, инициалы, фамилия)

"___" ________ г.                                  ______________________

       (дата)                                             (подпись)

М.П.