Приложение N 3. Заявка на поставку в 2008 г. антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека и препаратов для лечения лиц, больных гепатитами В и С

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения

и социального развития РФ

от 18 февраля 2008 г. N 72н

Образец

Заявка на поставку в 2008 году антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека и препаратов для лечения лиц, больных гепатитами В и С

Представляют, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, федеральные учреждения здравоохранения, подведомственные Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Российская академия медицинских наук (далее - органы исполнительной власти)	Сроки представления


	до 20 февраля 2008 года

Наименование органа исполнительной власти

Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти

Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти

Грузополучатель (наименование учреждения здравоохранения органа исполнительной власти)

Ф.И.О. руководителя грузополучателя

Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя

N п/п	Антиретровирусные препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека
	Наименование антиретровирусных препаратов		Единицы измерения (форма выпуска, дозировка)	Заказываемое количество препаратов	из них			Дополнительная информация
	Сокращенное наименование	Международное непатентованное наименование			для лечения больных ВИЧ-инфекцией		для профилактики вертикальной передачи ВИЧ	Переходящий остаток от поставки 2007 года по состоянию на конец 1 квартала 2008 года (лек. форм)
	Сокращенное наименование	Международное непатентованное наименование			продолжающих лечение	начинающих лечение в 2008	для профилактики вертикальной передачи ВИЧ
1	ABC	Абакавир	таблетки 0,3 г
2	ABC	Абакавир раствор для приема внутрь 20 мг/мл	флаконы 240 мл
3	ABC/ZDV/ЗT	Абакавир + Зидовудин + Ламивудин	таблетки
4	ABC/ ЗTC	Абакавир + Ламивудин	таблетки
5	ATV	Атазанавир	капсулы 0,2 г
6	ATV	Атазанавир	капсулы 0,15 г
7	DRV	Дарунавир	таблетки 0,3 г
8	ddl	Диданозин	капсулы 0,25 г
9	ddl	Диданозин	капсулы 0,4 г
10	ddl	Диданозин порошок	флаконы 2,0 г
11	ddl	Диданозин порошок	флаконы 4,0 г
12	ddl	Диданозин	таблетки 0,1 г
13	ZDV	Зидовудин раствор для в/в введения 10 мг/мл	флакон 20 мл
14	ZDV	Зидовудин	капсулы 0,1 г
15	ZDV	Зидовудин	таблетки 0,3 г
16	ZDV	Зидовудин раствор для приема внутрь 10 мг/мл	флаконы 200 мл
17	ZDV/ЗTC	Ламивудин + Зидовудин	таблетки
18	IDV	Индинавир	капсулы 0,4 г.
19	ЗTC	Ламивудин	таблетки 0,15 г.
20	ЗTC	Ламивудин раствор для приема внутрь 10 мг/мл	флаконы 240 мл
21	LPV/RTV	Лопинавир + Ритонавир	капсулы
22	LPV/RTV	Лопинавир + Ритонавир	таблетки
23	LPV/RTV	Лопинавир + Ритонавир раствор для приема внутрь	флаконы 60 мл
24	NVP	Невирапин	таблетки 0,2 г
25	NVP	Невирапин суспензия 10 мг/мл	флакон 240 мл
26	RTV	Ритонавир	капсулы 0,1 г
27	SQV	Саквинавир	таблетки 0,5 г
28	D4T	Ставудин	капсулы 0,03 г
29	D4T	Ставудин	капсулы 0,04 г
30	D4T	Ставудин порошок для приготовления раствора для приема внутрь. Флакон, содержащий 0,2 г ставудина	флаконы 0,2 г.
31	fAPV	Фосампренавир	таблетки 0,7 г
32	Ф-АЗТ	Фосфазид	таблетки 0,2 г
33	T20	Энфувиртид	комплект для введения 1 дозы
34	EFV	Эфавиренз	капсулы 0,2 г
35	EFV	Эфавиренз	таблетки 0,6 г

N п/п	Сведения о планируемом количестве лиц, получающих антиретровирусные препараты	Детей до 7 лет	Лиц старше 6 лет	Всего
1	Количество пациентов, которые продолжат лечение в 2008 году
2	Ожидаемое количество пациентов, которые начнут лечение в 2008 году
3	Ожидаемое количество беременных и рожениц, которые начнут химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ в 2008 году*	Х
4	Ожидаемое количество новорожденных, которые будут получать химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ в 2008 году		Х
5	Ожидаемое количество лиц, которые будут получать постконтактную химипрофилактику# заражения ВИЧ
6	Всего будут получать противоретровирусные препараты в 2008 году

______________________________

* Указываются только женщины, у которых нет показаний к противоретровирусной терапии. Беременные, у которых выявятся показания для противоретровирусной терапии, или женщины, у которых беременность наступит на фоне противоретровирусной терапии, вносятся в число пациентов, которые начнут или продолжат лечение.

Препараты для лечения лиц, больных вирусными гепатитами В и С

	Наименование препаратов для лечения лиц, больных гепатитами В и С (международное непатентованное наименование, форма выпуска, дозировка)	Единицы измерения (лекарственная форма)	Заказываемое количество ампул, флаконов, шприцев, таблеток, капсул, суппозиторий кратное 10	Дополнительная информация
		Единицы измерения (лекарственная форма)		Переходящий остаток от поставки 2007 года по состоянию на конец 1 квартала 2008 года (лек. форм)
1	Интерферон альфа-2 для парентерального введения 500 тыс. ME	ампулы, флаконы, шприцы
2	Интерферон альфа-2 для парентерального введения 1 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
3	Интерферон альфа-2 для парентерального введения 3 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
4	Интерферон альфа-2 для парентерального введения 5 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
5	Интерферон альфа-2а для парентерального введения 3 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
6	Интерферон альфа-2а для парентерального введения 4,5 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
7	Интерферон альфа-2а для для парентерального введения 6 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
8	Интерферон альфа-2а для для парентерального введения 9 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
9	Интерферон альфа-2а для для парентерального введения 18 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
10	Интерферон альфа-2b для парентерального введения 500 тыс. ME	ампулы, флаконы, шприцы
11	Интерферон альфа-2b для парентерального введения 1 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
12	Интерферон альфа-2b для парентерального введения 3 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
13	Интерферон альфа-2b для парентерального введения 5 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
14	Интерферон альфа-2b для парентерального введения 10 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
15	Интерферон альфа-2b для парентерального введения 18 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
16	Интерферон альфа-2b для для# парентерального введения 25 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
17	Интерферон альфа-2b для парентерального введения 30 млн ME	ампулы, флаконы, шприцы
18	Интерферон человеческий лейкоцитарный суппозитории ректальные 30 тыс ME	суппозитории ректальные
19	Интерферон человеческий лейкоцитарный суппозитории ректальные 40 тыс ME	суппозитории ректальные
20	Интерферон альфа-2 суппозитории ректальные 150 тыс ME	суппозитории ректальные
21	Интерферон альфа-2 суппозитории ректальные 500 тыс ME	суппозитории ректальные
22	Интерферон альфа-2 суппозитории ректальные 1 млн ME	суппозитории ректальные
23	Интерферон альфа-2 суппозитории ректальные 3 млн ME	суппозитории ректальные
24	Пэгинтерферон альфа-2а раствор для парентерального введения 0,18 мг	ампулы, флаконы, шприцы
25	Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,15 мг	ампулы, флаконы, шприцы
26	Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,1 мг	ампулы, флаконы, шприцы
27	Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 0,12 мг	ампулы, флаконы, шприцы
28	Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 50 мкг	ампулы, флаконы, шприцы
29	Пэгинтерферон альфа-2b для парентерального введения 80 мкг	ампулы, флаконы, шприцы
30	Рибавирин таблетки 200 мг	таблетки
31	Рибавирин капсулы 200 мг	капсулы
32	Телбивудин таблетки 600 мг	таблетки
33	Энтекавир таблетки 0,5 мг	таблетки
34	Энтекавир таблетки 1,0 мг	таблетки
35	Ламивудин таблетки 100 мг	таблетки

Примечание. Препараты производные интерферона для парентерального применения могут быть в виде порошка или раствора. Лекарственные формы интерферона в суппозиториях применяются для лечения детей.

Планируемое количество пациентов, начинающих лечение вирусного гепатита В в 2008 году, человек
Планируемое количество пациентов, начинающих лечение вирксного# гепатита С в 2008 году, человек

Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти ______________________________   Дата   _____________

                                                           (подпись)

Ф.И.О. исполнителя                               ______________________________   Тел    _____________

                                                           (подпись)              Факс   _____________

                                                                                  E-mail _____________

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 2. Заявка на поставку в 2008 г. диагностических средств, применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита...		Приложение >> N 4. Заявка на поставку в 2008 г. оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждениях государственной...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 февраля 2008 г. N 72н "Об организации работы по рассмотрению...