Приложение 11. Реестр осуществленных банком-агентом выплат Банка России

Информация об изменениях:

Указанием Банка России от 26 ноября 2007 г. N 1925-У в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 11
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат Банка России
по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской
Федерации, и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"
(с изменениями от 26 ноября 2007 г.)

       Реестр осуществленных банком-агентом выплат Банка России

Полное фирменное наименование банка-агента ______________________________

Регистрационный номер банка-агента ______________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Полное фирменное наименование банка-банкрота ____________________________

Регистрационный номер банка-банкрота ____________________________________

руб. коп.

Номер по порядку	Номер кредитора по реестру требований кредиторов	Фамилия, имя, отчество	Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Размер выплаты Банка России в соответствии с реестром выплат Банка России	Адрес регистрации, адрес для почтовых уведомлений, контактный телефон, электронная почта (при наличии)	Место осуществления выплаты вкладчику	Размер осуществленной выплаты Банка России	Вид и реквизиты (дата и номер) документа банка-агента, подтверждающего осуществление выплат Банка России	Информация об изменениях в реестре выплат Банка России
									внесенных на основании изменений, поступивших из Банка России	внесенных банком-агентом при осуществлении выплат Банка России
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого:

Уполномоченное лицо

банка-агента         ______________________/____________________________/

                            (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

___ __________20 года

Примечания:

1. Итоговые суммы рассчитываются по графам 5, 8.

2. Графы 1-7 заполняются на основании реестра выплат Банка России и дополнений к реестру выплат Банка России.

3. В графе 11 банк-агент указывает информацию об изменении при осуществлении выплат каких-либо сведений, указанных в графах 3, 4, 7.