Приложение N 15. Заявление адвоката о выдаче нового удостоверения взамен утраченного или испорченного и перечень прилагаемых к нему документов

Приложение N 15
к Административному регламенту

                                _________________________________________

                                  (наименование территориального органа

                                _________________________________________

                                   Федеральной регистрационной службы)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                 (полностью фамилия, имя, отчество адвоката)

__________________________________, проживающий(ая) по адресу ___________

(регистрационный номер в реестре)

________________________________________________________________________,

контактный телефон*_____________, адрес электронной почты*______________,

прошу выдать мне удостоверение взамен удостоверения ____________________,

                                                    (дата выдачи и номер)

утраченного/испорченного      (нужное    подчеркнуть)    при    следующих

обстоятельствах**:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: на ___ л., в том числе фотография.

Дата                                                              Подпись

______________________________

     * Указываются при наличии.

     ** Если  удостоверение испорчено,  указывается  характер  (признаки)

повреждений.