Приложение N 3. Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей

Приложение N 3

к Порядку

 

Образец

 

                            Руководителю_________________________________

                                    (полное наименование территориального

                                                    органа Ростехнадзора)

                                        _________________________________

                                        (инициалы и фамилия руководителя)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск

         в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей

 

      _____________________________________________________________

       (наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

 

 ________________________________________________________________________

     телефон__________________________ факс______________________________

     в лице _____________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О. руководителя)

     для физического лица _______________________________________________

                              (почтовый индекс, адрес и телефон)

 ________________________________________________________________________

     паспортные данные __________________________________________________

                           (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

 просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать

 разрешение на допуск в эксплуатацию систем теплопотребления  и  тепловых

 сетей, расположенных по адресу: ________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     1. Состав тепловых энергоустановок и тепловых  сетей:  магистральные

 тепловые сети, насосные станции, тепловые сети  ввода,  тепловой  пункт,

 разводящие тепловые сети, система отопления, система вентиляции, система

 ГВС,   баки-аккумуляторы,   системы   сбора   и   возврата   конденсата,

 технологические установки (наименование) _______________________________

                                (нужное подчеркнуть)

     Суммарная тепловая нагрузка (Гкал/час) _____________________________

     Протяженность тепловых сетей, м ____________________________________

     Диаметр, мм ________________________________________________________

     2.   Теплоснабжающая    организация    (теплосетевая    организация)

 ________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

     Акт  разграничения  балансовой  принадлежности  и   эксплуатационной

 ответственности составлен ______________________________________________

                                     (дата и номер акта)

     Акт о соответствии тепловых энергоустановок техническим  условиям  в

 части  обеспечения   временного    (постоянного)     теплоснабжения   от

 "__" ____________ 20__ г. N _______________________

     Справка о выполнении технических  условий  от  "__" ________ 20__ г.

 N ______________(для объектов, вводимых в постоянную эксплуатацию).

     3. Проект по разделам систем теплоснабжения разработан

 ________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

 N ____от "__" ________ 20__ г. по ТУ N ____от "__" _________ 20__ г.

     Положительное заключение экспертной организации на  проект  получено

 _____________________________ N ______от "__" _________ 20__ г.

 (наименование организации)

     4. Монтажные работы выполнены ______________________________________

                                        (наименование организации)

     5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены ____________________

                                               (наименование организации)

     6.    Положительное    заключение    экспертной       организации по

 освидетельствованию   технического   состояния   вновь    смонтированной

 (реконструированной) энергоустановки получено __________________________

                                               (наименование организации)

 N ____________________от "_"____________20_ г.

     7. Организация эксплуатации:

     7.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется __________

 ________________________________________________________________________

                   (название предприятия, организации)

 по договору N _____________________от "__" ______________ 20__ г.

     7.2.  Лицом,  ответственным  за  исправное  состояние  и  безопасную

 эксплуатацию тепловых энергоустановок:

     от заказчика назначен приказом N ____от "__" ____________ 20__ г.

 ________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

 который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ  и  ТС  (номер   записи в

 журнале проверки знаний _______________от "__" ___________ 20__ г.)

 

     Приложение: копии вышеперечисленных документов.

 

     Руководитель (заявитель)__________________/___________________

 

     "__" _______________ 20__ г.

 

     М.П.

     Контактное лицо__________________________

                     (Ф.И.О. ответственного)

     Телефон _____________________________