Приложение N 5. Форма акта осмотра котельной

Приложение N 5

(рекомендуемое)

 

Форма акта осмотра котельной

 

(На бланке Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа))

 

              УТВЕРЖДАЮ              __________________________________

 __________________________________        Наименование организации

  Должность лица, утвердившего акт              (собственник)

               осмотра               __________________________________

 ________________/________________/    Должность, Ф.И.О. руководителя,

         Подпись     Ф.И.О.                     (владельца)

                                     __________________________________

 "__" ______________ 20__ г.           Юридический адрес, Фактический

                                                адрес, телефон

 М.П.                                ИНН ______________________________

 

                                   АКТ

                            ОСМОТРА КОТЕЛЬНОЙ

   N ________________________ от "_____"____________________ 20____года

 

 ________________________________________________________________________

              (наименование энергоустановки, почтовый адрес)

 Акт составлен

 ________________________________________________________________________

         (должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)

 ________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., N телефона),

 ________________________________________________________________________

                    (наименование организации, адрес)

 в присутствии руководителя (заявителя),  технического  руководителя  или

 ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых

 энергоустановок

 ________________________________________________________________________

         (наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)

 в  том,  что  ____  _______20____г.  проведена   проверка   технической,

 исполнительной,  пуско-наладочной  и  эксплуатационной,   документации и

 осмотр                                            технического состояния

 ________________________________________________________________________

                      (наименование энергоустановки)

 

              По результатам проверки и осмотра установлено:

 Наименование котельной: ________________________________________________

 Адрес: _________________________________________________________________

 Категорийность котельной: ______________________________________________

 Регистрационный N ______________________________________________________

 Назначение котельной установки (котельной): ____________________________

 1. Состав и характеристика оборудования котельной:

 1.1. Состав и характеристика оборудования котельной

 

1.2.	Наименование	Единица измерения	Величина (Количество)
	Установленная мощность	Гкал/час (МВт)
	Подключенная нагрузка	Гкал/час (МВт)
	Топливо основное / резервное
	Теплоноситель	Вода/пар
	ХВО	Тип: _______
	Деаэратор	Тип: _______
	БАГВ	м3
	Подогреватели (сетевые, ГВС)	Тип _______
	Мазутный бак (бак запаса ДТ)	м3
	Другое оборудование

 

 Характеристика установленных котлов.

 

Пор. N	Тип котла	Завод. N	Завод-изготовитель	Теплоноситель (вода/ пар)	Установленная мощность, (Гкал/ час)	Давление пара (воды), (МПа)	Температура пара (воды), °С	КПД при работе на основном топливе, %	КПД при работе на резервном топливе, %
1
2

 

 1.3. Характеристика  теплоносителя,  подаваемого  в  тепловые   сети или

 теплопотребляющей установки:

 

  Наименование теплоносителя    Давление    Температурный     Расход

                              теплоносите-     график,       тонн/час

                                   ля,          град.С

                                   МПа

 

                                P1     Р2     T1      Т2     G1     G2

 

             Вода

             Пар

     Возврат конденсанта

 

 2. Техническая документация.

 2.1. Разрешение на  строительство  источника  теплоснабжения  N  _______

 от __________ 20__ г.

 2.2. Проект котельной разработан _______________________________________

 рег. N _______ срок действия  до  __________  20__  г.  по  Техническому

 заданию,  выданному  ____________________   за   N     ______________ от

 ___________ 20__ г.  на  установленную  мощность  ______________________

 Гкал/час.

 2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:

 организацией, выдавшей ТУ: заключение N __________ от __________ 20__ г.

 заключение органа оценки соответствия N __________ от __________ 20__ г.

 2.4. Топливный режим выдан: ____________ N _______ от __________ 20__ г.

 2.5.   Монтажные   работы   выполнены   _____________________   Лицензия

 ____________ рег. N ___________________,  срок  действия  до  __________

 20__ г.

 2.6. Основное и вспомогательное оборудование  котельной   представлено к

 допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.

 2.7.  Акт  приемки  работ  по  проведению  ПНР  оборудования   котельной

 пуско-наладочной организацией ___________________ от __________ 20__  г.

 N_______

 2.8. Разрешение на допуск электроустановок котельной от __________  20__

 г. N _______

 2.9. Акты приемки приборов учета:

 - топлива: топливоснабжающей организации, выдавшей  ТУ  N   _________ от

 __________ 20 __ г.

 - теплоносителя N______ от__________20__г.

 2.10. Акты технического освидетельствования  оборудования   котельной, в

 том числе проверки на прочность и плотность N  _________  от  __________

 20__ г

 2.11.   Акты   разграничения   балансовой   и   (или)   эксплуатационной

 ответственности     между     предприятием,         владельцем котельной

 (производственными   подразделениями   и    службами)    и    сторонними

 организациями:

 - вода N____________ от __________ 20__ г. _____________________________

 - топливо N ____________ от __________ 20__г. __________________________

 - теплоноситель N ____________ от __________ 20__ г. ___________________

 2.12.  Акт  приемки  газопроводов  и  газоиспользующей     установки для

 проведения комплексного опробования (пуско-наладочных работ).

 2.13.  Разрешение  на  эксплуатацию  технического   устройства   (котла,

 трубопровода, сосуда, работающего под давлением), оформленное записью  в

 паспорте   технического   устройства   инспектором     котлонадзора (для

 технических устройств, не подлежащих регистрации - лицом,  ответственным

 за исправное  состояние  безопасное  действие  сосудов,   работающих под

 давление). __________________________________________ N ____________  от

 __________ 20__ г

 2.14.     Положительное      заключение           экспертной организации

 освидетельствования технического состояния котельной  N  _____  от  "__"

 20__ г,

 выдано ________________________________________________________________.

 3. Организация эксплуатации.

 3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации _____,

 Лицензия _____________ рег. N ______ от __________ 20__г. Договор N__ от

 _________ 20__ г.

 3.2. Ответственный за  исправное  состояние  и  безопасную  эксплуатацию

 тепловых энергоустановок:

     от заказчика - ___________, назначен приказом N ____ от _______ 20__

 г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол  от  ________  г.

 N ________________).

     от подрядчика - __________, назначен приказом N ______ от  _____  20

 __г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от _______ 20__

 г. N _____________).

 3.3. Количество и  квалификации  теплотехнического  персонала,  согласно

 утвержденного положения N _______ от __________ 20 _ г. об энергослужбе:

     Штат: _________; факт ________.

 3.4. Состояние защитных средств, их достаточность: _____________________

 3.5. Наличие  оперативно-технической  документации  (да,  нет  и  оценка

 качества ведения):

 перечень необходимых инструкций, схем положений утвержден от ___ 20_ г.,

 утвержденной принципиальной тепловой схемы: по перечню/факт

 ________________________________________________________________________

 должностных инструкций: по перечню/факт _______________________________,

 инструкций по эксплуатации  основного  и  вспомогательного  оборудования

 котельной: по перечню/факт __________________________________________;

 противопожарных инструкций, инструкций  по  ОТ  и  ТБ:  по  перечню/факт

 _____________________

 списков  лиц,  имеющих  право  выдачи  нарядов,  утвержденных   приказом

 (распоряжением) N _____________ утв. от ___________ 20__ г.

 перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержден приказом N _____  от

 __________ 20__ г.,

 бланков нарядов-допусков: _____________________________________________;

 списков  лиц,  имеющих  право  оперативных  переключений,   утвержденных

 приказом (распоряжением) N ___________ от __________ 20__ г.

 3.6. Наличие журналов (да, нет и оценка качества ведения):

     Оперативного________________________________________________________

     Распоряжений________________________________________________________

     инструктажей персонала _____________________________________________

     проверки знаний ____________________________________________________

     учета защитных средств _____________________________________________

     учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной _______________

     учета работ по нарядам и распоряжениям _____________________________

     заявок на вывод оборудования из работы _____________________________

     учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок _____

     журнал учета состояния КИП и А _____________________________________

     журнал учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды пара  и

 конденсата _______

     журнал учета тепловой энергии и теплоносителя  в  водяных  (паровых)

 системах теплопотребления ______________________________________________

 4. Основное оборудование котельной по спецификации N ________ (соотв./не

 соответствует)

 ________________________________________________________________________

 5. Вспомогательное оборудование котельной по спецификации N ____________

 (соотв./не соответствует) ______________________________________________

 6. Результаты осмотра котельной.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 7. Котельная, основное и вспомогательное  теплотехническое  оборудование

 котельной ______________________________________________________________

 по адресу:_____________________________________ отвечает   (не отвечает)

 установленным техническим требованиям и может быть  допущена  (не  может

 быть допущена) в эксплуатацию __________________________________________

     Акт действителен до "____" ________________ 20___ г.

     Если в течение указанного срока  котельная  не  будет   подключена к

 сети, ее осмотр осуществляется повторно.

 

 Должностное лицо

 территориального органа Ростехнадзора: /________________/______________/

                                        (Подпись, штамп)     (Ф.И.О.)

 Заявитель (или иной законный

 представитель):                       /________________/_______________/

                                        (Подпись, штамп)     (Ф.И.О.)