Приложение N 4. Форма акта осмотра электроустановки

 

Приложение N 4

(рекомендуемое)

 

Форма акта осмотра электроустановки

 

(На бланке Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа))

 

              УТВЕРЖДАЮ              __________________________________

 __________________________________        Наименование организации

  Должность лица, утвердившего акт              (собственник)

               осмотра               __________________________________

 ________________/________________/    Должность, Ф.И.О. руководителя

         Подпись     Ф.И.О.          __________________________________

 "__" ______________ 20__ г.           Юридический и фактический адрес,

                                                   телефон

                                     __________________________________

                                     ИНН ______________________________

 

                                   АКТ

                         ОСМОТРА ЭЛЕКТРОУСТАНОВКИ

          N ________ от "__" __________________________20__ г.

 

 ________________________________________________________________________

              Наименование электроустановки, почтовый адрес

 Акт составлен __________________________________________________________

               (должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)

 ________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., телефон, наименование организации, адрес)

 ________________________________________________________________________

 в присутствии руководителя (заявителя),  технического  руководителя  или

 ответственного за электрохозяйство _____________________________________

 ________________________________________________________________________

               (Наименование организации, Ф.И.О., телефон)

 в том, что в период с "__" ___________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

 проведена  проверка   технической,  исполнительной,   пуско-наладочной и

 эксплуатационной документации и осмотр технического состояния __________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (Наименование электроустановки, номера вводов от источника

                            электроснабжения)

 

 В результате установлено:

 1. Осмотру предъявлено _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (Перечень и характеристики электрооборудования, предъявленного к

  осмотру, тип мощность, напряжение, количество, длина, марка и сечение

              кабелей, проводов, характеристики ВЛ. и т.п.)

 2. Проект (однолинейная схема) _________________________________________

 Разработчик ____________________________________________________________

 Согласованный:

 с энергосбытовой организацией "_____" ____________________ г.

 с сетевой организацией ___________________ _________ ________ 20__ г.

 с региональным диспетчерским управлением (РДУ) _________________________

 _________ ________ 20__ г.

 с Ростехнадзором "_____" ____________________г.

 3. Разрешение на  присоединение  мощности   N________________________ от

 ___________

 Уст. ______________кВт., един. ______________ кВА

 Акт   разграничения   балансовой   принадлежности   и   эксплуатационной

 ответственности между ________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 N ____________________ от "___"_________________ г.

 4. Категория обеспечения надежности электроснабжения:

 по проекту _____________________________________________________________

 фактически _____________________________________________________________

 5. Расчет за электроэнергию производится:

 По счетчикам (тип): _____________________ N ________ гос.пов. __________

 С  измерительными  трансформаторами   (тип,   коэффициент,   номинальная

 нагрузка)

 ________________________________________________________________________

 Защита на вводах электроустановки выполнена (номинал, тип реле и уставка

 РЗ, пл.вставка и т.д.)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 6. Ответственный за электрохозяйство ___________________________________

                                            (Должность, Ф.И.О.)

 назначен приказом ________________________ от _________________ N ______

 Проверка знаний (дата, группа по Э.Б.) _________________________________

 7. Организация эксплуатации и обслуживания электроустановок ____________

 ________________________________________________________________________

 Обеспеченность обслуживающим персоналом ________________________________

 ________________________________________________________________________

 8. Наличие эксплуатационной документации:

     8.1. Наличие технической документации (да, нет):

     утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы ____;

     должностных инструкций ____________________________________________;

     инструкций по эксплуатации ________________________________________;

     бланков нарядов ___________________________________________________;

     списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений

 и др. ______________________________________________.

     8.2. Наличие журналов (да, нет):

     оперативного ______________________________________________________;

     проверки знаний ___________________________________________________;

     инструктажа вводного и по охране труда электротехнического персонала

 _______________________________________________________________________;

     учета и содержания средств защиты _________________________________;

     противоаварийных тренировок _______________________________________;

     учета и содержания электроинструмента _____________________________;

     учета аварий и отказов ____________________________________________;

     работ по нарядам и распоряжениям __________________________________;

     инструктажа на 1 группу ___________________________________________;

 9. Наличие электрозащитных средств: ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Протоколы испытаний и измерений от "__" __________________ г.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Свидетельство о регистрации электролаборатории N _________ от __________

 Выдано _________________________________________________________________

 11. Согласование на применение электроэнергии для термических целей N __

 от ____________ на ______________ кВт.

 12.  Акт   ревизии   и   маркировании   средств   учета   электроэнергии

 от _____________ N ____ составленный ___________________________________

 13. ____________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (Другие документы, рассмотренные в ходе осмотра,)

 14. Положительное заключение экспертной организации  освидетельствования

 технического состояния энергоустановки N _____ от "__" ________ 20__ г.,

 выдано _________________________________________________________________

 15. Результаты осмотра электроустановки.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 

 Заключение:

 Электроустановка   отвечает   (не   отвечает)   техническим    условиям,

 требованиям   проектной   документации,    установленным     требованиям

 безопасности, требованиям правил  эксплуатации  и  может  быть  допущена

 (не  может  быть)  в  эксплуатацию

 ________________________________________________________________________

 Акт действителен до "____" _________________ 20__ г.

     Если в течение указанного срока электроустановка не будет подключена

 к сети, ее осмотр осуществляется повторно.

 

 Должностное лицо

 территориального органа Ростехнадзора: /________________/______________/

                                        (Подпись, штамп)     (Ф.И.О.)

 Заявитель (или иной законный

 представитель):                       /________________/_______________/

                                        (Подпись, штамп)     (Ф.И.О.)