Приложение N 6. Форма акта осмотра тепловых энергоустановок и тепловых сетей

Приложение N 6

(рекомендуемое)

 

Форма акта осмотра тепловых энергоустановок и тепловых сетей

 

(На бланке Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа))

 

              УТВЕРЖДАЮ              __________________________________

 __________________________________        Наименование организации

  Должность лица, утвердившего акт              (собственник)

               осмотра               __________________________________

 ________________/________________/    Должность, Ф.И.О. руководителя,

         Подпись     Ф.И.О.                     (владельца)

                                     __________________________________

 "__" ______________ 20__ г.           Юридический адрес, Фактический

                                                адрес, телефон

 М.П.                                ИНН ______________________________

 

                                   АКТ

            ОСМОТРА ТЕПЛОВЫХ ЭНЕРГОУСТАНОВОК И ТЕПЛОВЫХ СЕТЕЙ

        N ________________ от"__" ____________________20____ года

 

 ________________________________________________________________________

             (наименование электроустановки, почтовый адрес)

     Акт составлен

 ________________________________________________________________________

         (должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)

 ________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., N телефона),

 ________________________________________________________________________

                    (наименование организации, адрес)

 в присутствии руководителя (заявитель),  технического  руководителя  или

 ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых

 энергоустановок

 ________________________________________________________________________

         (наименование организации, должность, Ф.И.О, N телефона)

 в  том,  что  ____  _______20____г.  проведена   проверка   технической,

 исполнительной,  пуско-наладочной  и  эксплуатационной,   документации и

 осмотр технического состояния __________________________________________

                                      (наименование энергоустановки)

 

              По результатам проверки и осмотра установлено:

 

     1. Состав и характеристика тепловых энергоустановок и тепловых сетей;

     Назначение тепловых сетей __________________________________________

     Характеристика тепловых сетей:

     Протяженность, м: __________________________________________________

     Диаметр, мм: _______________________________________________________

     Вид прокладки: _____________________________________________________

     Точка присоединения: _______________________________________________

     Назначение здания, где вводится система теплопотребления ___________

     Тип тепловой (теплопотребляющей) энергоустановки ___________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Теплоснабжающая организация ________________________________________

 

 1. Проект системы теплопотребления разработан __________________________

 ________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

     N ______ от __________ 20__ г.. по ТУ ___________________ за N _____

     от _______ 200___ г. на тепловую нагрузку ________________ Гкал/час.

     3. Заключение экспертизы промышленной безопасности N _от ____ 20_ г.

     4. Разрешение на допуск в  эксплуатацию  на  период   проведения ПНР

 (пробных пусков) N _____ от ____ 20__ г.

 

     5. Проектные тепловые нагрузки

 

N п/п	Наименование	Вид нагрузки, Потребление	Количество	Единица измерения
1	Отопление	Макс		Гкал/ч
2	Вентиляция	Макс		Гкал/ч
3	Кондиционирование	Макс		Гкал/ч
4	Технологические нужды	Макс		Гкал/ч
5	Горячее водоснабжение	Макс		Гкал/ч
	Итого			Гкал/ч
6	Горячее водоснабжение	Ср. суточн.		Гкал/ч

 

    6. Характеристика теплоносителя в точке присоединения к источнику

тепловой энергии

Наименование теплоносителя (вода, пар)	Располагаемый напор. Атм.			Температурный режим, °С			Статическое давление, атм.
	Р1	Р2	Дельта Р	Т1	Т2	Дельта T	Н

 

     7. Техническая документация:

     7.1 Справка о выполнении технических условий от _______ 20_ г. N ___

     7.2.   Акт   комплексного   опробования    теплового    оборудования

 от __________ 20__ г. N ______

     7.3. Акты:

     гидравлических испытаний оборудования:

     отопления от _____________ 20__ г.

     вентиляции от _____________ 20__ г.

     ГВС от _____________ 20__ г.

     технические нужды от _____________ 20__ г.

     теплового пункта от _____________ 20__ г.

     тепловой сети от _____________ 20__ г.

     промывки тепловой сети от _____________ 20__ г.

     учет тепловой энергии ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (N согласования проекта, дата, тип, марка, диаметр, расхода

           теплоносителя, допуск в эксплуатацию приборов учета)

     7.4. Акт разграничения балансовой принадлежности и  эксплуатационной

 ответственности между __________________________________________________

                         (наименование организаций, даты и номера актов)

     7.5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены __________________

 ________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

     7.6. Разрешение на допуск в эксплуатацию электроустановок N ________

     от________20__г.

     7.7. Отчетная документация по  проведению  пусконаладочных   работ в

 составе:

     7.7.1. Отчет по проведению ПНР от __________________________________

     7.7.2. Энергетический паспорт здания от __________ 20__ г.

     7.7.3.    Положительное    заключение     экспертной     организации

 освидетельствования технического состояния тепловых  установок  и  сетей

 N  _______  от  "__" _______ 20__ г., выдано __________________________.

     8. Организация эксплуатации:

     8.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется __________

 ________________________________________________________________________

                   (название предприятия, организации)

 по договору N_______от__________20__г.

     Акт приема передачи тепловых энергоустановок на  эксплуатацию  между

 собственником и эксплуатирующей организацией N ___________________

     8.2.  Лицом,  ответственным  за  исправное  состояние  и  безопасную

 эксплуатацию тепловых энергоустановок:

 

         от заказчика назначен приказом N __ от _________ 20__ г.

 ________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О).

 который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол N _____ от

 ________ 20__ г.)

 

      от подрядчика назначен приказом N ____ от __________ 20__ г.,

 ________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О).

 который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол N _____ от

 ________ 20__ г.)

     8.3. Достаточность по количеству  и  квалификации  теплотехнического

 персонала

 ________________________________________________________________________

     8.4. Наличие технической документации (да, нет):

     технический паспорт на тепловые сети _______________________________

     технический паспорт на тепловую (теплопотребляющую)  энергоустановку

 ________________________________________________________________________

     утвержденной принципиальной тепловой схемы _________________________

     должностных инструкций _____________________________________________

     инструкций по эксплуатации _________________________________________

     списки лиц, имеющих право выдачи нарядов, оперативных

     переключений и др. _________________________________________________

     8.5. Наличие технологической документации __________________________

     8.6. Наличие технологической оснастки и инструмента для эксплуатации

 тепловой энергоустановки _______________________________________________

     8.7. Состояние защитных средств, их достаточность __________________

     8.8. Наличие средств пожаротушения _________________________________

     8.9. Наличие журналов (да, нет):

     оперативного ___________________________;

     инструктажей персонала _________________;

     проверки знаний ________________________;

     учета защитных средств _________________;

     учета выдачи нарядов-допусков __________;

     технических освидетельствований ________;

     8.10. Техническое состояние (соответствие правилам и нормам):

     тепловые сети ____________________________________

     тепловые пункты __________________________________

     системы отопления ________________________________

     системы вентиляции, кондиционирования ____________

     системы горячего водоснабжения ___________________

     системы сбора и возврата конденсата ______________

     8.11. Результаты осмотра тепловой энергоустановки.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     8.12. Тепловая энергоустановка _____________________________________

 по адресу ______________________________________________________________

 отвечает (не отвечает) установленным  техническим  требованиям  и  может

 быть допущена (не может быть допущена) в эксплуатацию.

 ________________________________________________________________________

     Акт действителен до "____" ________________ 20___ г.

     Если  в  течение  указанного  срока  тепловая  установка    не будет

 подключена к сети, ее осмотр осуществляется повторно.

 

 Должностное лицо

 территориального органа Ростехнадзора: /________________/______________/

                                        (Подпись, штамп)     (Ф.И.О.)

 Заявитель (или иной законный

 представитель):                       /________________/_______________/

                                        (Подпись, штамп)     (Ф.И.О.)