Приложение N 2. Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию котельной

Приложение N 2

к Порядку

 

Образец

 

                            Руководителю_________________________________

                                    (полное наименование территориального

                                             органа Ростехнадзора)

                                        _________________________________

                                        (инициалы и фамилия руководителя)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о проведении осмотра и выдаче разрешения

                    на допуск в эксплуатацию котельной

 

 ________________________________________________________________________

       (наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

 ________________________________________________________________________

     телефон ________________________ факс ______________________________

     в лице _____________________________________________________________

                         (должность, Ф.И. О. руководителя)

     для физического лица _______________________________________________

                                (почтовый индекс, адрес и телефон)

 ________________________________________________________________________

     паспортные данные __________________________________________________

                         (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

 просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать

 разрешение на допуск в эксплуатацию_____________________________________

 ________________________________________________________________________

                  (наименование энергоустановки, адрес)

 ________________________________________________________________________

     Назначение котельной установки (котельной) _________________________

     1.  Состав  и  характеристика   оборудования   котельной   установки

 (котельной):

 

1.1. Состав и характеристика оборудования котельной

 

Наименование	Единица измерения	Величина (количество)
Установленная (располагаемая) мощность	Гкал/час (МВт)
Подключенная нагрузка в соответствии с ТУ на подключение	Гкал/час (МВт)
Топливо основное/резервное	Газ/мазут/уголь/ДТ
Теплоноситель	Вода/пар
ХВО	Тип/производительность
Деаэратор	Тип/производительность
БАГВ	Емкость м3, к-во
Подогреватели (сетевые, ГВС)	Тип/производительность
Мазутный бак (бак запаса ДТ)	м3

 

1.2. Характеристика установленных котлов

 

N п/п	Тип котла	Завод. N	Завод-изготовитель	Теплоноситель (вода/пар)	Установленная мощность (Гкал/час)	Давление пара (воды) (МПа)	Температура пара (воды), С°	КПД при работе на основном топливе, %	КПД при работе на резервном топливе, %
1
2

 

1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или теплопотребляющие установки (на границе балансовой и (или) эксплуатационной ответственности)

 

Наименование теплоносителя	Давление теплоносителя, МПа		Температура теплоносителя при расчетной температуре наружного воздуха, °С		Расход (тонн/час)
	P1	Р2	T1	Т2	G
Вода
Пар
Возврат конденсата	Давление, МПа _________________		Расход, т/ч _________________

 

     2. Техническая документация:

     2.1. Разрешение на строительство источника теплоснабжения N ________

 от "__" ______________ 20__ г.

     2.2. Проект котельной установки (котельной) разработан _____________

 регистрационный N _______, срок действия до "__" ___________ 20__ г., по

 техническому заданию, выданному _____________________ за N _____________

 от "__" _____________ 20__ г. на установленную мощность Гкал/час.

     2.3.   Проект   котельной    установки    (котельной)    рассмотрен:

     организацией, выдавшей ТУ: заключение N ___от "__" _______ 20__ г.

     Положительное заключение  экспертной организации на проект котельной

 N _____ от "__"_________ 20__ г.

     2.4. Монтажные работы выполнены _____________, лицензия ____________

 регистрационный N _______, срок действия до "__" _________ 20__ г.

     2.5. Основное и вспомогательное оборудование котельной  представлено

 к допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.

     2.6.  Акт  проведения  ПНР  котельной   установки     (котельной) от

 "__" ______________ 20__ г. N ______ пусконаладочной организацией.

     2.7.   Разрешение   на   допуск   электроустановок      котельной от

 "__" ______________ 20__ г. N _______

     2.8. Акты приемки приборов учета:

     - топлива топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ N _____________

 от "_"_____________20_ г.;

     - теплоносителя N ___от "__"_____________20__г.

     2.9. Акты технического освидетельствования  оборудования,   зданий и

 сооружений котельной N ________от "__"_____________20__г.

     2.10.  Акты  разграничения  балансовой  и   (или)   эксплуатационной

 ответственности со сторонними организациями:

     - газ N _______от "_"_____________20_ г.;

     - вода N _______от "_"_____________20__г.;

     - теплоноситель N _________от "__"_____________20__г.

     2.11. Акт приемки  газопроводов  и  газоиспользующих   установок для

 проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).

     2.12.    Положительное     заключение     экспертной     организации

 освидетельствования   технического    состояния    котельной    N ____от

 "__"________20__г. выдано_______________________________________________

     3. Организация эксплуатации:

     3.1. Эксплуатация котельной  осуществляется  персоналом  организации

 ___________________. Лицензия _____________, регистрационный N _________

 от "__" __________ 20_ г. Договор N ____от "__" ___________ 20__ г.

     3.2. Ответственный за исправное состояние и безопасную  эксплуатацию

 тепловых энергоустановок:

     от владельца котельной _______________, назначен приказом N ________

 от "__" ______________ 20__ г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ

 (протокол от "__" ____________ 20__ г. N ____________________);

     от   специализированной  организации  ____________________, назначен

 приказом N __________от "__"  ______________  20__  г.,  который  прошел

 проверку  знаний   ПТЭ   и   ПТБ   (протокол   от   "__"__________20__г.

 N ___________________).

     3.3. Количество и квалификация теплотехнического персонала  согласно

 утвержденному положению об энергослужбе N ___"__"________20__г.:

     штат _________; факт________

     3.4. Состояние защитных средств, их достаточность: _________________

     3.5. Наличие оперативно-технической документации:

     - перечня  необходимых  инструкций,  схем  положений,  утвержденного

 "__" _____________ 20__ г.

     - утвержденной принципиальной тепловой схемы _______________________

     - должностных инструкций____________________________________________

     -  инструкций   по   эксплуатации   основного   и   вспомогательного

 оборудования котельной__________________________________________________

     - противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ ________________

     - списков лиц, имеющих право выдачи нарядов,  утвержденных  приказом

 (распоряжением) N ___________ от "__"___________20__г.

     - перечня работ, осуществляемых по нарядам,  утвержденного  приказом

 N _____________от "__"________20__г.

     - списков лиц, имеющих право оперативных переключений,  утвержденных

 приказом (распоряжением) N ______от "__"____________20__г.

 3.6. Наличие журналов в соответствии с требованиями обязательных Правил,

 в том числе:

     оперативного _______________________________________________________

     распоряжений _______________________________________________________

     инструктажей персонала _____________________________________________

     проверки знаний ____________________________________________________

     учета защитных средств _____________________________________________

     учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной _______________

     учета работ по нарядам и распоряжениям _____________________________

     заявок на вывод оборудования из работы _____________________________

     учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок _____

 ________________________________________________________________________

     учета состояния КИП и А ____________________________________________

     учета  качества  питательной,  подпиточной,  сетевой  воды,   пара и

 конденсата _____________________________________________________________

     учета тепловой энергии и теплоносителя в водяных (паровых)  системах

 теплопотребления _______________________________________________________

     другие _____________________________________________________________

 

     Приложение: комплект документации на _______листах в____ экз.

 

     Руководитель (заявитель)____________________

 

     "__" ______________ 20__ г.

 

      М.П.