Приложение N 2. Форма N 030-Д/с/08-10 "Карта диспансеризации в 2008 - 2010 гг. находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 21 апреля 2008 г. N 183н

                                                                         Код формы по ОКУД_________

                                                                         Код стационарного

                                                                         учреждения по ОКНО_____

                                                                         Медицинская документация

                                                                         Учетная форма N 030-Д/с/08-10

                                                                         Утверждена приказом Министерства

                                                                         здравоохранения и социального

                                                                         развития Российской Федерации

                                                                         от 21 апреля 2008 г. N 183н

   Карта диспансеризации в 2008 - 2010 годах находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,

                                  оставшихся без попечения родителей

1. _______________________________________________________________________N _____________

(наименование стационарного учреждения)

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения)

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)

1.3. Профиль:

1.4. Адрес:

_________________________________________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество:

3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения:____________________

5. Страховой полис: серия _________ N ____________________Страховая компания:____________________________

6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации:______________________________________

7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания:_________________________________________________

8. Выбыл: умер, выбыл по возрасту, усыновлен, переведен в другое учреждение, другое (нужное подчеркнуть).

9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).

10. Дата обследования:_________________________

11._________________________________________________________________________________________________________

(наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения, проводившего диспансеризацию)

12. Оценка физического развития:

12.1. Для детей 0-4 лет:     масса (кг)____;

                             рост (см) ___;

                             окружность головы (см)______.

12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг)____; рост (см)___; нормальное, отклонение (дефицит

      массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей 0 - 4 лет:  познавательная функция (возраст развития)_____;

                            моторная функция (возраст развития)_____;

                            эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст

развития)___;

                            предречевое и речевое развитие (возраст развития)_____.

13.2. Для детей 5 - 17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3 . Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

14.Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: Р___Ах____Fa_____.

14.2. Половая формула девочки: Р_____Ма_____Ах_____Me_____;

      характеристика менструальной функции:

      menarhe (лет, месяцев)_________Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные

(нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:

15.1. Диагноз______________________________________(код по МКБ 10):

15.1.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации)  было   назначено:   да,   нет   (нужное

        подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.1.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

        если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.2. Диагноз_____________________________________(код по МКБ 10):

15.2.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации)  было   назначено:   да,   нет   (нужное

        подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.2.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

        если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.3. Диагноз_____________________________________(код по МКБ 10):

15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации)   было   назначено:   да,   нет  (нужное

        подчеркнуть); если да - выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.3.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

        если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.4. Диагноз_____________________________________ (код по МКБ 10):

15.4.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации)   было   назначено:   да,   нет  (нужное

        подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.4.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

        если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.5. Диагноз_____________________________________(код по МКБ 10):

15.5.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации)   было   назначено:   да,   нет  (нужное

        подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.5.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

        если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования:

16.1. Практически здоров ________________________________.

16.2. Диагноз_______________________________________(код по МКБ 10):

(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный или уточненный;

(в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:

      нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной  защиты,  в

      амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального  уровня,  в  стационаре   автономного

      округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня,  в  санатории

      (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Оказаны высокотехнологичные виды медицинской помощи  (далее - ВМП)  по   итогам   диспансеризации

      предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в  условиях   дома   ребенка,   в   образовательном

      учреждении, в учреждении социальной защиты, в   амбулаторно-поликлинической   сети,  в   стационаре

      муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации,

      в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на   окружном   уровне,   на

        областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз__________________________________ (код по МКБ 10):

(а) функциональные отклонения, хроническое  заболевание; (б)  диагноз предварительный или уточненный; (в)

диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:

        нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в

        амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в  стационаре   автономного

        округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории

        (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года : да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да : в условиях   дома   ребенка,   в   образовательном

        учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической  сети,   в   стационаре

        муниципального уровня, в стационаре автономного  округа,   в   стационаре   субъекта   Российской

        Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза:  на  окружном   уровне,   на

        областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.4. Диагноз__________________________________(код по МКБ 10):

(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный  или  уточненный; (в)

диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:

        нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в

        амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в  стационаре   автономного

        округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории

        (нужное подчеркнуть).

16.4.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях   дома   ребенка,   в   образовательном

        учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-доликлинической  сети,   в   стационаре

        муниципального уровня, в стационаре автономного  округа,   в   стационаре   субъекта   Российской

        Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.4.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза:  на  окружном   уровне,   на

        областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.5.Диагноз______________________________ (код по МКБ 10):

(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный  или  уточненный; (в)

диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:

        нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в

        амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня,  в  стационаре  автономного

        округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории

       (нужное подчеркнуть).

16.5.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях   дома   ребенка,   в   образовательном

        учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической  сети,   в   стационаре

        муниципального уровня, в стационаре автономного  округа,   в   стационаре   субъекта   Российской

        Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.5.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза:  на  окружном   уровне,   на

        областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз__________________________________(код по МКБ 10):

(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный  или  уточненный; (в)

диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:

        нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в

        амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в  стационаре   автономного

        округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории

        (нужное подчеркнуть).

16.6.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да:  в  условиях  дома   ребенка,   в   образовательном

        учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической  сети,   в   стационаре

        муниципального уровня, в стационаре автономного  округа,   в   стационаре   субъекта   Российской

        Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.6.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на   окружном   уровне,   на

        областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

17. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата)____________;

дата последнего освидетельствования________________.

18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови,

кроветворных органов и  отдельные  нарушения,  вовлекающие  иммунный  механизм,  из  них  СПИД;   болезни

эндокринной системы, расстройства питания и нарушения  обмена   веществ,   из   них:   сахарный   диабет;

психические расстройства и расстройства поведения, в том  числе   умственная  отсталость; болезни нервной

системы, из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза   и  его  придаточного

аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов   дыхания,

из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи  и  подкожной   клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния,

возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них:  аномалии  нервной   системы,   системы

кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм,  отравлений   и   других   воздействий

внешних причин) (нужное подчеркнуть).

19. Виды нарушений в состоянии здоровья:

   - умственные;

   - другие психологические;

   - языковые и речевые;

   - слуховые и вестибулярные;

   - зрительные;

   - висцеральные и метаболические расстройства питания;

   - двигательные;

   - уродующие;

   - общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

20. Индивидуальная программа реабилитации:

    дата назначения:_____

    выполнение: полностью, частично, начато, не выполнено (нужное подчеркнуть).

21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

   - привит по возрасту;

   - не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;

   - не привит по другим причинам: полностью, частично;

   - нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V; R1; R2.

                                                     Полиомиелит - V1,V2,V3; R1; R2; R3.

                                                     АКДС - V1,V2,V3. АДСМ, АДМ.

                                                     Корь - V; R.

                                                     Эпид.паротит - V; R.

                                                     Краснуха - V; R.

                                                     Гепатит В - V1, V2, V3.

23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

24. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

25. Даты осмотров:

      педиатра_________

      невролога_________

      офтальмолога_________

      детского хирурга_________

      оториноларинголога_________

      акушера-гинеколога_________

      стоматолога детского_________

      ортопеда-травматолога (детского хирурга)_________

      психиатра (с 3-х лет)_________

      детского уролога-андролога (с 5 лет)__________

      эндокринолога детского (с 5 лет)_________

26. Даты исследований:

       лабораторные исследования: общий анализ крови________;

                                  общий анализ мочи_________;

       УЗИ: тазобедренных суставов_____________,

            сердца______________,

            почек______________,

            печени и желчного пузыря_________;

            ЭКГ___________.

Врач-педиатр      ____________________         _______________________________

                       (подпись)                         (Ф.И.О.)