Приложение N 4. Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 4

Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на _________ 200_ года

Учреждение-отправитель ________________________________________________________

                                   наименование учреждения                          Форма РД-ДС коды

                                                                                                по ОКУД  ________

Вид деятельности _______________________________________________________________                по ОКПО  ________

Организационно-правовая форма/форма собственности ______________________________                по ОГРН  ________

Учреждение-получатель __________________________________________________________                по ОКВЭД ________

                                        наименование учреждения                            по ОКОПФ/ОКФС ________

Периодичность: ежемесячно, 10 числа ____________________________________________                по ОКПО  ________

Единица измерения (руб.) _______________________________________________________                по ОГРН  ________

Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования                     по ОКУД  ________

и государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения __________________                по ОКЕИ  ________

                                              (дата заключения договора и N договора)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес по месту регистрации	N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис	Диагноз МКБ-10 (основной)	Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований																		Норматив затрат на проведение диспансеризации, руб.
							педиатр	невролог	офтальмолог	детский хирург	оториноларинголог	акушер-гинеколог	детский стоматолог	ортопед-травматолог	психиатр (с 3 лет)	детский уролог-андролог	детский эндокринолог	клинический анализ крови	клинический анализ мочи	электрокардиография	УЗИ
																					сердца	почек	печени и желчного пузыря	тазобедренных суставов для детей первого года жизни
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26
Возраст детей от 0 до 4 лет включительно
																X	X
																X	X
	Итого															X	X
Возраст детей от 5 до 17 лет включительно
	Итого
	Bcero

Руководитель учреждения _________________   __________________

                                                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер       _________________   __________________

                                                (Ф.И.О.)

М.П.