Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
(образец)
Сведения для завершения расчетов по предоставлению субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за________год ________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
N п/п |
Наименование показателей |
за ____ год |
1 |
Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно план-графику# проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), всего, чел. |
|
|
в том числе(1) |
|
1.1 |
- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. |
|
1.2 |
- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. |
|
2 |
Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка: |
|
2.1 |
в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. |
|
2.2 |
в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. |
|
3 |
Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно план-графику# проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + стр. 3.2), всего, тыс. рублей |
|
|
в том числе: |
|
3.1 |
в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 1.1. х стр. 2.1), тыс. рублей |
|
3.2 |
в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 1.2. x стр. 2.2), тыс. рублей |
|
4 |
Получено субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (стр. 4.1 + стр. 4.2), всего, тыс. рублей |
|
|
в том числе: |
|
4.1 |
от ФОМС |
|
4.2 |
прочие поступления |
|
5 |
Засчитано ФОМС средств после завершения расчетов за 200_ год по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. руб.* |
|
6 |
Остаток неиспользованных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. рублей(2) |
|
7 |
Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации, тыс. рублей |
|
Исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования |
_______________ (подпись) |
____________________ (расшифровка подписи) |
Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования |
_______________ (подпись) |
____________________ (расшифровка подписи) |
М.П.
_____________________________
(1) заполняется на основании данных органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС:
(2) указывается на дату составления сведений;
* за 2007 год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.