| Приложение к Форме 1012DT (2002) |
+--------------------------------------+наименование |
| |иностранной |
| |организации |
+--------------------------------------+ |
| +--+ +--+--+--+--+--+--+ |
| | | | | | | | | |Дата (из раздела 4) |
| +--+ +--+--+--+--+--+--+ |Лист N
+-----------------------------------------------------------+
+--+-----------+--------------------------------------------------------+
|1.| Описание |+---------------------------------------+ +--+--+--+|
+--+ инвестиции|| | | | | ||
| |+---------------------------------------+ +--+--+--+|
+--------------+--------------------------------------------------------+
|Наименование |+------------------------------------------------------+|
|должника и его|| ||
|адрес |+------------------------------------------------------+|
+--------------+--------------------------------------------------------+
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации +--+ +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Количество акций Общий номинал Дата приобретения |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ |
+-------------------------------------+-------------+-------------------+
| |+-+-+-+-+-+-+|Код +-+-+-+ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | ||валюты| | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+| +-+-+-+ |
+------------+---------------------+--+----------+--+-------------------+
|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+ |Ставка | +-+-+ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | +-+-+-+-+-+-+ | | +-+-+ |
+------------+ +-------------+ |
|Дивиденды от| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|Проценты по | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|дочерней | B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компании | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|ным ценным | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
| | |бумагам | |
+------------+ +-------------+ |
|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|Другие | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|от других | C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компаний | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
+------------+---------------------+-------------+----------------------+
+--+-----------+--------------------------------------------------------+
|2.| Описание |+---------------------------------------+ +--+--+--+|
+--+ инвестиции|| | | | | ||
| |+---------------------------------------+ +--+--+--+|
+--------------+--------------------------------------------------------+
|Наименование |+------------------------------------------------------+|
|должника и его|| ||
|адрес |+------------------------------------------------------+|
+--------------+--------------------------------------------------------+
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации +--+ +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Количество акций Общий номинал Дата приобретения |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ |
+-------------------------------------+-------------+-------------------+
| |+-+-+-+-+-+-+|Код +-+-+-+ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | ||валюты | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+| +-+-+-+ |
+------------+---------------------+--+----------+--+-------------------+
|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+ |Ставка | +-+-+ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | +-+-+-+-+-+-+ | | +-+-+ |
+------------+ +-------------+ |
|Дивиденды от| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|Проценты по | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|дочерней | B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компании | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|ным ценным | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
| | |бумагам | |
+------------+ +-------------+ |
|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|Другие | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|от других | C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компаний | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
+------------+---------------------+-------------+----------------------+
Форма 1012DT(2002) Стр.2
+--+-----------+--------------------------------------------------------+
|3.| Описание |+---------------------------------------+ +--+--+--+|
+--+ инвестиции|| | | | | ||
| |+---------------------------------------+ +--+--+--+|
+--------------+--------------------------------------------------------+
|Наименование |+------------------------------------------------------+|
|должника и его|| ||
|адрес |+------------------------------------------------------+|
+--------------+--------------------------------------------------------+
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации +--+ +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Количество акций Общий номинал Дата приобретения |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ |
+-------------------------------------+-------------+-------------------+
| |+-+-+-+-+-+-+|Код +-+-+-+ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | ||валюты | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+| +-+-+-+ |
+------------+---------------------+--+----------+--+-------------------+
|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+ |Ставка | +-+-+ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | +-+-+-+-+-+-+ | | +-+-+ |
+------------+ +-------------+ |
|Дивиденды от| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|Проценты по | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|дочерней | B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компании | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|ным ценным | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
| | |бумагам | |
+------------+ +-------------+ |
|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|Другие | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|от других | C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компаний | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
+------------+---------------------+-------------+----------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|Заявляю, что: |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
|- на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на|
|получение этих доходов; |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|+---------------+ +-----------------------------------+ |
|| |Печать | |Должность|
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Подпись |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +--+--+--+--+--+--+ |
|| | | | | | | | |Дата |
|+---------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
Открыть документ в системе ГАРАНТ