Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 2. Форма 1012DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации"

Приложение 2

к приказу МНС РФ

от 15 января 2002 г. N БГ-23/13

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

См. Инструкцию по заполнению формы 1012DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации", утвержденную приказом МНС РФ от 20 мая 2002 г. N БГ-3-23/259

Согласно письму МНС РФ от 26 марта 2002 г. N ВГ-6-23/356 для удобства налогоплательщиков могут использоваться формы заявлений с подстрочным переводом на иностранный язык. См. образцы этих форм

 

В МНС России (Управление международных налоговых отношений)
103381, Москва, ул.Неглинная, 23, Тел. (095) 913-00-99
Соглашение  об  избежании  двойного  налогообложения   между   Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|Форма 1012DT(2002) |               Заявление                |за        |
|    МНС России     |иностранной организации на возврат сумм |     /--\ |
|                   |   налогов, удержанных с дивидендов и   |200  |  | |
|                   |  процентов от источников в Российской  |     \--/ |
|                   |               Федерации                |          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Наименование ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|             |        /--------------------------------\       /-----\ |
|             | Страна |                                |  Код* |  |  | |
|             |        \--------------------------------/       \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/---------------------------------------------\          |
|ИНН          || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|             |\---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/------------------------------------------------------\ |
|Полное       ||                                                      | |
|наименование,||                                                      | |
|адрес,       ||                                                      | |
|телефон      |\------------------------------------------------------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------\                  |
|    ИНН      || | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                  |
|             |\-------------------------------------/                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции                                               /--------\ |
|                                                Код валюты* |  |  |  | |
|                                                            \--------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Описание     |/---------------------------------------\     /--------\ |
|инвестиции   ||                                       |     |  |  |  | |
|             |\---------------------------------------/     \--------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|Наименование |/------------------------------------------------------\ |
|должника и   ||                                                      | |
|его адрес    |\------------------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     |  |Да  |  |Нет    |
|организацией иностранной организации                \--/    \--/       |
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по |  |Да  |  |Нет    |
|отношению к иностранной организации                 \--/    \--/       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|            /-----------\             /-------------------\Дата        |
|Число акций | | | | | | |Общий номинал| | | | | | | | | | |приобретения|
|            \-----------/             \-------------------/            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                                      /-----------\   |  /-----------\ |
|Дата начисления дивидендов, процентов | | | | | | |   |  | | | | | | | |
|                                      \-----------/   |  \-----------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды    | /-----------\      |Ставка       |   /---\              |
|за акцию     |A| | | | | | |      |процента     |  D| | |              |
|             | \-----------/      |             |   \---/              |
|-------------+--------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды от | /-----------------\|Проценты по  |   /-----------------\|
|дочерней     |B| | | | | | | | | ||государствен-|  E| | | | | | | | | ||
|компаний     | \-----------------/|ным ценным   |   \-----------------/|
|             |                    |бумагам      |                      |
|-------------+--------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды    | /-----------------\|Другие       |   /-----------------\|
|от других    |C| | | | | | | | | ||проценты     |  F| | | | | | | | | ||
|компании     | \-----------------/|             |   \-----------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|  Сумма удержанного    |/-----------------\                     /-----\|
|        налога         || | | | | | | | | |        Ставка налога|  |  ||
|                       |\-----------------/                     \-----/|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога           |/-----------------\        Ставка налога/-----\|
|по Соглашению          || | | | | | | | | |        по Соглашению|  |  ||
|                       |\-----------------/                     \-----/|
|-----------------------------------------------------------------------/
|                                             | /---------------------\
|Общая сумма налога, подлежащая возврату      | | | | | | | | | | | | |
|                                             | \---------------------/
\---------------------------------------------/

 

     Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"

 

Форма 1012DT(2002)                                                  Стр.2

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|4. Банк получателя платежа                                             |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Наименование  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|                      /--------------------------------\       /-----\ |
|               Страна |                                |  Код  |  |  | |
|                      \--------------------------------/       \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /---------------------------------------------\          |
|Номер счета   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|              \---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявляю, что:                                                          |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации;                                                             |
|-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось|
|фактическое право на получение этих доходов.                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|/---------------\        /-----------------------------------\         |
||               |Печать  |                                   |Должность|
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Имя      |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Подпись  |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------\                           |
||               |        |  |  |  |  |  |  |Дата                       |
|\---------------/        \-----------------/                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного|
|государства                                                            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|Заявленные доходы/--\                                                  |
|         подлежат|  | налогообложению в стране постоянного             |
|                 \--/                          /-\                     |
|                 /--\ местопребывания (отметить|Х|)                    |
|      не подлежат|  |                          \-/                     |
|                 \--/                                                  |
|/---------------\        /-------------------------------\             |
||               |Печать  |                               |Дата и место |
||               |        |                               |заполнения   |
||               |        \-------------------------------/             |
||               |        /-------------------------------\             |
||               |        |                               |Подпись      |
||               |        \-------------------------------/             |
|\---------------/                                                      |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

                                                            /-----------\
В налоговый орган Российской Федерации____________________ N|  |  |  |  |
                                                            \-----------/
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________

 

/-----------------------------------------------------------------------\
| Форма 1012DT(2002)|               Заявление                |за        |
|    МНС России     |иностранной организации на возврат сумм |     /--\ |
|                   |   налогов, удержанных с дивидендов и   |200  |  | |
|                   |  процентов от источников в Российской  |     \--/ |
|                   |               Федерации                |          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Наименование  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|                      /--------------------------------\       /-----\ |
|               Страна |                                |  Код* |  |  | |
|                      \--------------------------------/       \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /---------------------------------------------\          |
|ИНН           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|              \---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/------------------------------------------------------\ |
|Полное       ||                                                      | |
|наименование,||                                                      | |
|адрес,       ||                                                      | |
|телефон      |\------------------------------------------------------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------\                  |
|    ИНН      || | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                  |
|             |\-------------------------------------/                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции                                               /--------\ |
|                                                Код валюты* |  |  |  | |
|                                                            \--------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Описание     |/---------------------------------------\     /--------\ |
|инвестиции   ||                                       |     |  |  |  | |
|             |\---------------------------------------/     \--------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|Наименование |/------------------------------------------------------\ |
|должника и   ||                                                      | |
|его адрес    |\------------------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     |  |Да  |  |Нет    |
|организацией иностранной организации                \--/    \--/       |
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по |  |Да  |  |Нет    |
|отношению к иностранной организации                 \--/    \--/       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|            /-----------\             /-------------------\Дата        |
|Число акций | | | | | | |Общий номинал| | | | | | | | | | |приобретения|
|            \-----------/             \-------------------/            |
|------------------------------------------------------\                |
|                                     |/-----------\   |  /-----------\ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | |   |  | | | | | | | |
|                                     |\-----------/   |  \-----------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды   |  /-----------\      |Ставка       |   /---\              |
|за акцию    | A| | | | | | |      |процента     |  D| | |              |
|            |  \-----------/      |             |   \---/              |
|------------+---------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды от|  /-----------------\|Проценты по  |   /-----------------\|
|дочерней    | B| | | | | | | | | ||государствен-|  E| | | | | | | | | ||
|компаний    |  \-----------------/|ным ценным   |   \-----------------/|
|            |                     |бумагам      |                      |
|------------+---------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды   |  /-----------------\|Другие       |   /-----------------\|
|от других   | C| | | | | | | | | ||проценты     |  F| | | | | | | | | ||
|компаний    |  \-----------------/|             |   \-----------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Сумма удержанного      |/-----------------\                     /-----\|
|        налога         || | | | | | | | | |        Ставка налога|  |  ||
|                       |\-----------------/                     \-----/|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога           |/-----------------\        Ставка налога/-----\|
|по Соглашению          || | | | | | | | | |        по Соглашению|  |  ||
|                       |\-----------------/                     \-----/|
|-----------------------------------------------------------------------/
|                                             | /---------------------\
|Общая сумма налога, подлежащая возврату      | | | | | | | | | | | | |
|                                             | \---------------------/
\---------------------------------------------/

 

     Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"

 

Форма 1012DT(2002)                                                  Стр.2

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|4. Банк получателя платежа                                             |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Наименование  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|                      /--------------------------------\       /-----\ |
|               Страна |                                |  Код  |  |  | |
|                      \--------------------------------/       \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /---------------------------------------------\          |
|Номер счета   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|              \---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявляю, что:                                                          |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации;                                                             |
|-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось|
|фактическое право на получение этих доходов.                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|/---------------\        /-----------------------------------\         |
||               |Печать  |                                   |Должность|
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Имя      |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /------------\        /-----------------\     |
||               |        |            | Подпись|  |  |  |  |  |  |Дата |
||               |        \------------/        \-----------------/     |
||               |                                                      |
||               |                                                      |
|\---------------/                                                      |
|-----------------------------------------------------------------------|
|5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного|
|государства                                                            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|                                                                       |
|Заявленные доходы/--\                                                  |
|         подлежат|  | налогообложению в стране постоянного             |
|                 \--/                          /-\                     |
|                 /--\ местопребывания (отметить|Х|)                    |
|      не подлежат|  |                          \-/                     |
|                 \--/                                                  |
|/---------------\        /-------------------------------\             |
||               |Печать  |                               |Дата и место |
||               |        |                               |заполнения   |
||               |        \-------------------------------/             |
||               |        /-------------------------------\             |
||               |        |                               |Подпись      |
||               |        \-------------------------------/             |
|\---------------/                                                      |
|-----------------------------------------------------------------------|
|6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подлежит возврату |                /-----------------------\           |
|------------------/  Сумма цифрами | | | | | | | | | | | | |           |
|                                   \-----------------------/           |
|               /------------------------------------------------------\|
|Сумма прописью |                                                      ||
|               \------------------------------------------------------/|
|                                                        /-------------\|
| Начальник/Зам.                                   Печать|             ||
| начальника налогового                                  |             ||
|  органа                                                |             ||
|/----------------------\          /----------\          |             ||
||                      |Подпись   |          |Дата      |             ||
|\----------------------/          \----------/          |             ||
|--------------------------------------------------------|             ||
|Возврат произведен            /-----------------------\ |             ||
|                         Сумма| | | | | | | | | | | | | |             ||
|                              \-----------------------/ |             ||
|Подпись должностного лица      Дата                     \-------------/|
|/---------------------------\  /------------\                          |
||                           |  |            |                          |
|\---------------------------/  \------------/                          |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

Заявителю _______________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________

 

/-----------------------------------------------------------------------\
| Форма 1012DT(2002)|               Заявление                |за        |
|    МНС России     |иностранной организации на возврат сумм |     /--\ |
|                   |   налогов, удержанных с дивидендов и   |200  |  | |
|                   |  процентов от источников в Российской  |     \--/ |
|                   |               Федерации                |          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Наименование ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|             |        /--------------------------------\       /-----\ |
|             | Страна |                                |  Код* |  |  | |
|             |        \--------------------------------/       \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/---------------------------------------------\          |
|ИНН          || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|             |\---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/------------------------------------------------------\ |
|Полное       ||                                                      | |
|наименование,||                                                      | |
|адрес,       ||                                                      | |
|телефон      |\------------------------------------------------------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------\                  |
|    ИНН      || | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                  |
|             |\-------------------------------------/                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции                                               /--------\ |
|                                                Код валюты* |  |  |  | |
|                                                            \--------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Описание     |/---------------------------------------\     /--------\ |
|инвестиции   ||                                       |     |  |  |  | |
|             |\---------------------------------------/     \--------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|Наименование |/------------------------------------------------------\ |
|должника и   ||                                                      | |
|его адрес    |\------------------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     |  |Да  |  |Нет    |
|организацией иностранной организации                \--/    \--/       |
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по |  |Да  |  |Нет    |
|отношению к иностранной организации                 \--/    \--/       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|            /-----------\             /-------------------\Дата        |
|Число акций | | | | | | |Общий номинал| | | | | | | | | | |приобретения|
|            \-----------/             \-------------------/            |
|------------------------------------------------------\                |
|                                     |/-----------\   |  /-----------\ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | |   |  | | | | | | | |
|                                     |\-----------/   |  \-----------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды   |  /-----------\      |Ставка       |   /---\              |
|за акцию    | A| | | | | | |      |процента     |  D| | |              |
|            |  \-----------/      |             |   \---/              |
|------------+---------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды от|  /-----------------\|Проценты по  |   /-----------------\|
|дочерней    | B| | | | | | | | | ||государствен-|  E| | | | | | | | | ||
|компаний    |  \-----------------/|ным ценным   |   \-----------------/|
|            |                     |бумагам      |                      |
|------------+---------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды   |  /-----------------\|другие       |   /-----------------\|
|от других   | C| | | | | | | | | ||проценты     |  F| | | | | | | | | ||
|компаний    |  \-----------------/|             |   \-----------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|  Сумма удержанного    |/-----------------\                     /-----\|
|        налога         || | | | | | | | | |        Ставка налога|  |  ||
|                       |\-----------------/                     \-----/|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога           |/-----------------\        Ставка налога/-----\|
|по Соглашению          || | | | | | | | | |        по Соглашению|  |  ||
|                       |\-----------------/                     \-----/|
|-----------------------------------------------------------------------/
|                                             | /---------------------\
|Общая сумма налога, подлежащая возврату      | | | | | | | | | | | | |
|                                             | \---------------------/
\---------------------------------------------/

 

     Приложение на       страницах
* - по справочнику "BIC directory"

 

Форма 1012DT(2002)                                                  Стр.2

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|4. Банк получателя платежа                                             |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Наименование  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|                      /--------------------------------\       /-----\ |
|               Страна |                                |  Код  |  |  | |
|                      \--------------------------------/       \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /---------------------------------------------\          |
|Номер счета   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|              \---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявляю, что:                                                          |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации;                                                             |
|-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось|
|фактическое право на получение этих доходов;                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|/---------------\        /-----------------------------------\         |
||               |Печать  |                                   |Должность|
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Имя      |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Подпись  |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------\                           |
||               |        |  |  |  |  |  |  |Дата                       |
|\---------------/        \-----------------/                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного|
|государства                                                            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|                                                                       |
|Заявленные доходы/--\                                                  |
|         подлежат|  | налогообложению в стране постоянного             |
|                 \--/                          /-\                     |
|                 /--\ местопребывания (отметить|Х|)                    |
|      не подлежат|  |                          \-/                     |
|                 \--/                                                  |
|/---------------\        /-------------------------------\             |
||               |Печать  |                               |Дата и место |
||               |        |                               |заполнения   |
||               |        \-------------------------------/             |
||               |        /-------------------------------\             |
||               |        |                               |Подпись      |
||               |        \-------------------------------/             |
|\---------------/                                                      |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

В Уполномоченный налоговый орган Заявителя ___________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________

 

/-----------------------------------------------------------------------\
| Форма 1012DT(2002)|               Заявление                |за        |
|    МНС России     |иностранной организации на возврат сумм |     /--\ |
|                   |   налогов, удержанных с дивидендов и   |200  |  | |
|                   |  процентов от источников в Российской  |     \--/ |
|                   |               Федерации                |          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|1. Иностранное лицо                                                    |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Наименование ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |\-------------------------------------------------------/|
|             |        /--------------------------------\       /-----\ |
|             | Страна |                                |  Код* |  |  | |
|             |        \--------------------------------/       \-----/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/---------------------------------------------\          |
|ИНН          || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|             |\---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|             |/------------------------------------------------------\ |
|Полное       ||                                                      | |
|наименование,||                                                      | |
|адрес,       ||                                                      | |
|телефон      |\------------------------------------------------------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|             |/-------------------------------------\                  |
|    ИНН      || | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                  |
|             |\-------------------------------------/                  |
|-----------------------------------------------------------------------|
|3. Инвестиции                                               /--------\ |
|                                                Код валюты* |  |  |  | |
|                                                            \--------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Описание     |/---------------------------------------\     /--------\ |
|инвестиции   ||                                       |     |  |  |  | |
|             |\---------------------------------------/     \--------/ |
|-------------+---------------------------------------------------------|
|Наименование |/------------------------------------------------------\ |
|должника и   ||                                                      | |
|его адрес    |\------------------------------------------------------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     |  |Да  |  |Нет    |
|организацией иностранной организации                \--/    \--/       |
|                                                    /--\    /--\       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по |  |Да  |  |Нет    |
|отношению к иностранной организации                 \--/    \--/       |
|-----------------------------------------------------------------------|
|            /-----------\             /-------------------\Дата        |
|Число акций | | | | | | |Общий номинал| | | | | | | | | | |приобретения|
|            \-----------/             \-------------------/            |
|------------------------------------------------------\                |
|                                     |/-----------\   |  /-----------\ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | |   |  | | | | | | | |
|                                     |\-----------/   |  \-----------/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды   |  /-----------\      |Ставка       |   /---\              |
|за акцию    | A| | | | | | |      |процента     |  D| | |              |
|            |  \-----------/      |             |   \---/              |
|------------+---------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды от|  /-----------------\|Проценты по  |   /-----------------\|
|дочерней    | B| | | | | | | | | ||государствен-|  E| | | | | | | | | ||
|компаний    |  \-----------------/|ным ценным   |   \-----------------/|
|            |                     |бумагам      |                      |
|------------+---------------------+-------------+----------------------|
|Дивиденды   |  /-----------------\|Другие       |   /-----------------\|
|от других   | C| | | | | | | | | ||проценты     |  F| | | | | | | | | ||
|компаний    |  \-----------------/|             |   \-----------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|  Сумма удержанного    |/-----------------\                     /-----\|
|        налога         || | | | | | | | | |        Ставка налога|  |  ||
|                       |\-----------------/                     \-----/|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сумма налога           |/-----------------\        Ставка налога/-----\|
|по Соглашению          || | | | | | | | | |        по Соглашению|  |  ||
|                       |\-----------------/                     \-----/|
|-----------------------------------------------------------------------/
|                                             | /---------------------\
|Общая сумма налога, подлежащая возврату      | | | | | | | | | | | | |
|                                             | \---------------------/
\---------------------------------------------/

 

     Приложение на       страницах
* - по справочнику "BIC directory"

 

Форма 1012DT(2002)                                                  Стр.2

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|4. Банк получателя платежа                                             |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Наименование  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /-------------------------------------------------------\|
|Полный адрес  |                                                       ||
|              \-------------------------------------------------------/|
|                      /--------------------------------\       /-----\ |
|               Страна |                                |  Код  |  |  | |
|                      \--------------------------------/       \-----/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|              /---------------------------------------------\          |
|Номер счета   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|              \---------------------------------------------/          |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявляю, что:                                                          |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации;                                                             |
|-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось|
|фактическое право на получение этих доходов;                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                |
|-----------------------------------------------------------------------|
|/---------------\        /-----------------------------------\         |
||               |Печать  |                                   |Должность|
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Имя      |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------------------------\         |
||               |        |                                   |Подпись  |
||               |        \-----------------------------------/         |
||               |        /-----------------\                           |
||               |        |  |  |  |  |  |  |Дата                       |
|\---------------/        \-----------------/                           |
|-----------------------------------------------------------------------|
|5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного|
|государства                                                            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|                                                                       |
|Заявленные доходы/--\                                                  |
|         подлежат|  | налогообложению в стране постоянного             |
|                 \--/                          /-\                     |
|                 /--\ местопребывания (отметить|Х|)                    |
|      не подлежат|  |                          \-/                     |
|                 \--/                                                  |
|/---------------\        /-------------------------------\             |
||               |Печать  |                               |Дата и место |
||               |        |                               |заполнения   |
||               |        \-------------------------------/             |
||               |        /-------------------------------\             |
||               |        |                               |Подпись      |
||               |        \-------------------------------/             |
|\---------------/                                                      |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

/-----------------------------------------------------------\