Приложение 22. Карточка, получающего пенсию за выслугу лет

Приложение 22
к Порядку (п.95)

     (красная полоса)

(Размер бланка:

     слева направо - 150 мм;

     сверху вниз - 110 мм.

Изготовляется на

плотной бумаге)

_________________________________________________________________________

          наимнование органа безопасности, назначившего пенсию

Пенсионное дело N ________________

                             За выслугу лет

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Год рождения, число, месяц ___________________________________________

3. Звание _______________________________________________________________

4. Должность и последнее место службы ___________________________________

   ______________________________________________________________________

5. Дата увольнения ___ приказ _______ от ____ _________ 200___г. N ______

6. Основания увольнения _________________________________________________

7. Пенсия назначена с ____ _______________________ ____ г. в соответствии

   со ст.  ______  Закона  Российской Федерации "О пенсионном обеспечении

   лиц,  проходивших военную службу,  службу в  органах  внутренних  дел,

   Государственной   противопожарной   службе,   учреждениях   и  органах

   уголовно-исполнительной системы,  и их семей" за выслугу  ____  лет  в

   размере _____ % денежного довольствия.

8. Денежное довольствие:         а) должностной оклад

                                    ____________ руб.;

                                 б) оклад по воинскому званию

                                    _____ руб.;

                                 в) процентная надбавка за

                                    выслугу лет (%)   ____ руб.;

                                 г) среднемесячная стоимость

                                    продпайка   __________ руб.

                                    ___________________________

                                    Всего _____________ руб.

                                    Принято в расчет ____________ руб.

9. Основания для надбавок и повышений ___________________________________

                                                (со ссылкой

   ______________________________________________________________________

                        на соответствующие нормы)

10. Районный коэффициент ________________________________________________

11. Выслуга _______________ лет, в т.ч. календарная ________________ лет.

    (Общий трудовой стаж ________________ лет.)

12. Сумма пенсии в месяц (с надбавками и повышениями) ___________________

    ______________________ руб.

13. Перерасчет пенсии:

Причина (основание) перерасчета	С какого времени	Размер пенсии в руб.

14. Выплата пенсии прекращена _____ _________ 200___ г.

    в виду ______________________________________________________________

                     Подпись лица, заполнившего карточку ________________

____ ________ 200__ г.