Приложение 24. Карточка, получающего пенсию по случаю потери кормильца

Приложение 24
к Порядку (п.95)

     (желтая полоса)

(Размер бланка:

     слева направо - 150 мм;

     сверху вниз - 110 мм.

Изготовляется на

плотной бумаге)

_________________________________________________________________________

          наимнование органа безопасности, назначившего пенсию

Пенсионное дело N ______________

                       По случаю потери кормильца

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Год, число, месяц рождения кормильца _________________________________

3. Звание _______________________________________________________________

4. Должность и последнее место службы ___________________________________

   ______________________________________________________________________

             военнослужащий

5. Кормилец ________________ умер ___ ______________ 200__ г.  от причин,

                пенсионер

      связанных

   ______________ с исполнением обязанностей военной службы.

    не связанных

6. Получатель пенсии ____________________________________________________

                                  фамилия, имя, отчество

7. Пенсия назначена с ____ _______________________ ____ г. в соответствии

   со ст.  ______  Закона  Российской Федерации "О пенсионном обеспечении

   лиц,  проходивших военную службу,  службу в  органах  внутренних  дел,

   Государственной   противопожарной   службе,   учреждениях   и  органах

   уголовно-исполнительной системы,  и их семей"  на ____________________

   членов семьи в размере _____________% денежного довольствия каждому.

8. Денежное довольствие:         а) должностной оклад

                                    ____________ руб.;

                                 б) оклад по воинскому званию

                                    _____ руб.;

                                 в) процентная надбавка за

                                    выслугу лет (%)   ____ руб.;

                                 г) среднемесячная стоимость

                                    продпайка   __________ руб.

                                    ___________________________

                                    Всего _____________ руб.

                                    Принято в расчет ____________ руб.

9. Основания для надбавок и повышений ___________________________________

   ______________________________________________________________________

10. Районный коэффициент ________________________________________________

11. Сумма пенсии в месяц (с надбавками и повышениями) ___________________

    ______________________ руб.

12. Члены семьи, на которых назначена пенсия:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Степень ограничения способности к труд. деятельности (группа инвалидности)

13. Перерасчет пенсии:

Причина (основание) перерасчета	С какого времени	Количество иждивенцев	Размер пенсии в руб.

14. Выплата пенсии прекращена _____ _________ 200___ г.

                     Подпись лица, заполнившего карточку ________________

____ ________ 200__ г.