Приложение 2. Заявление о назначении пенсии

Приложение 2
к Порядку (п.10, 19)

(Для семьи военнослужащего)

                                В _______________________________________

                                   орган безопасности, назначающий пенсию

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                      фамилия, имя, отчество заявителя

                                _________________________________________

                                         и его родственное отношение

                                _________________________________________

                                      к военнослужащему или пенсионеру

                                _________________________________________

                                           из числа военнослужащих

                                проживающего по адресу __________________

                                                       с указанием района

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон N _______________

                                Заявление

                           о назначении пенсии

     Прошу назначить пенсию за умершего _____ ___________________ 200_ г.

_________________________________________________________________________

        воинское звание, фамилия, имя и отчество военнослужащего

_________________________________________________________________________

                 или пенсионера из числа военнослужащих

на следующих нетрудоспособных членов семьи: _____________________________

_________________________________________________________________________

                   указываются родственные отношения,

_________________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

              и возраст членов семьи, не находятся ли они

_________________________________________________________________________

                  на полном государственном обеспечении

     Одновременно сообщаю следующее:

     1. Семья _________ получала   (получает)   пенсию     или    пособие

               да, нет

_________________________________________________________________________

                   где, за кого, на кого, какое время

_________________________________________________________________________

                            и в каком размере

     2. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший имел _______

                                                                  да, нет

других членов семьи: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        жена, дети, родители и т.д., их фамилии, имена, отчества,

_________________________________________________________________________

   возраст и место жительс