Приложение N 3. Форма Р "Сведения о факте регистрации акта гражданского состояния о рождении"

Приложение N 3

к приказу Федеральной налоговой службы

от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

 

                                                          Форма Р

 

__________________________________________________        В налоговый орган _________________________________

          (полное наименование органа,                                       (наименование налогового органа)

 

__________________________________________________        ___________________________________________________

    осуществившего регистрацию факта рождения)

 

                                                          ___________________________________________________

                                                                      (почтовый индекс, адрес)

      /--------------------------------------\

ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                 Код налогового органа |  |  |  |  |

      \--------------------------------------/                                       \-----------/

      /-----------------------------\

ИНН   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------------------------/

      /--------------------------\

КПП   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \--------------------------/

 

__________________________________________________

                    (адрес, телефон)

 

СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О РОЖДЕНИИ

 

1. Сведения о родившемся

 

1.1. Фамилия_________________________________________________________________________________________________

 

1.2. Имя_____________________________________________________________________________________________________

 

1.3. Отчество (при наличии)__________________________________________________________________________________

          /--\      /--\

1.4. Пол: |  | муж. |  | жен.                 (нужное отметить знаком "V")

          \--/      \--/

1.5. Дата рождения "____"________________ г.

 

1.6. Место рождения__________________________________________________________________________________________

 

2. Сведения о родителях

 

2.1. Сведения о матери:                               2.2. Сведения об отце:

2.1.1. Фамилия _____________________________________  2.2.1. Фамилия ________________________________________

 

2.1.2. Имя _________________________________________  2.2.2. Имя ____________________________________________

 

2.1.3. Отчество ____________________________________  2.2.3. Отчество _______________________________________

 

Дата рождения       "___" ______________ г.           Дата рождения          "___" ______________ г.

 

2.1.4. Место рождения ______________________________  2.2.4. Место рождения _________________________________

 

____________________________________________________  _______________________________________________________

 

2.1.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: 2.2.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

 

2.1.5.1. а) вид документа __________________________  2.2.5.1. а) вид документа _____________________________

 

2.1.5.2. б) серия ___________ в) номер _____________  2.2.5.2 б) серия ___________  в) номер ________________

 

2.1.5.3. г) наименование органа и код подразделения,  2.2.5.3. г) наименование органа  и  код  подразделения,

 

выдавшего документ _________________________________  выдавшего документ ____________________________________

 

____________________________________________________  _______________________________________________________

 

2.1.5.4. д) дата выдачи ____________________________  2.2.5.4. д) дата выдачи _______________________________

 

2.1.6. Гражданство _________________________________  2.2.6. Гражданство ____________________________________

 

2.1.7. Адрес места жительства:                        2.2.7. Адрес места жительства:

 

а) субъект Российской Федерации ____________________  а) субъект Российской Федерации _______________________

 

б) район ___________________________________________  б) район ______________________________________________

 

в) населенный пункт ________________________________  в) населенный пункт ___________________________________

                     (город, село, поселок и т.п.)                          (город, село, поселок и т.п.)

 

г) улица (проспект, переулок)                         г) улица (проспект, переулок)

 

________________________________________              _______________________________________________________

 

д) дом____ е) корпус (строение)____ ж) квартира_____  д) дом ____ е) корпус (строение) ____ ж) квартира _____

 

3. Реквизиты Свидетельства о рождении

 

3.1. Серия ______________________________________________    3.2. Номер _____________________________________

 

3.3. Дата выдачи "___" _________________ г.

 

4. Сведения о записи акта гражданского состояния о рождении

 

4.1. Номер записи акта о рождении ___________________________________________________________________________

 

4.2. Дата записи акта о рождении "____" __________________г.

 

Дата _______________               Подпись должностного лица ________________________________________________

                                                                                 (подпись, Ф.И.О.)

 

                                                                                  М.П.