Приложение 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном сотруднике

Приложение 3

к Инструкции (пункт 14),

утвержденной приказом Федеральной

службы РФ по контролю

за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ

от 5 июля 2004 г. N 196

Угловой штамп

органа по контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

                               СПРАВКА

          об обстоятельствах наступления страхового случая

                и сведения о застрахованном сотруднике

     1. Сообщается, что _________________________________________________

                          (специальное звание, фамилия, имя, отчество

                                    застрахованного сотрудника)

проходивший(ая) службу в _______________________________________________

                             (полное наименование органа по контролю за

                           оборотом наркотических средств и психотропных

                                                веществ)

"___"__________________ г. погиб(ла) /умер(ла)/ в период службы в органах

по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных  веществ (до

истечения одного года со дня увольнения со службы в органах  по  контролю

за оборотом наркотических средств  и   психотропных   веществ  вследствие

повреждения здоровья, имевшего место в период службы)* в связи __________

_________________________________________________________________________

(указываются характер повреждения здоровья, обусловившие гибель (смерть),

_________________________________________________________________________

                 и обстоятельства наступления гибели (смерти)

     2. Гибель (смерть) _________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество застрахованного сотрудника)

не находится в прямой причинной   связи   с   совершением  застрахованным

сотрудником общественно опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим

или токсическим опьянением либо  умышленным   причинением   вреда  своему

здоровью.

     3. Оклады месячного денежного содержания ___________________________

                                                 (фамилия, инициалы

                                              застрахованного сотрудника)

составляют:

- оклад по должности ____________________________________________________

                                     (цифрами и прописью)

- оклад по специальному званию __________________________________________

                                            (цифрами и прописью)

     4. В личном деле, иных учетно-послужных документах _________________

________________________________________________________________________:

              (фамилия, инициалы застрахованного сотрудника)

значатся следующие выгодоприобретатели:

- супруг(а) ____________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ________________________________________________________;

                               (почтовый индекс и адрес)

-