Приложение 9. Отчет об оформленных материалах на выплату страховых сумм

Приложение 9

к Инструкции (пункт 23),

утвержденной приказом Федеральной

службы РФ по контролю

за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ

от 5 июля 2004 г. N 196

                               ОТЧЕТ

          об оформленных материалах на выплату страховых

                сумм за ______квартал 200 ____г. по     

_________________________________________________________________________

      (наименование органа по контролю за оборотом наркотических

_________________________________________________________________________

                   средств и психотропных веществ)

                         1. Оформлено материалов

N п/п	Страховые случаи	Количество
1.	В связи с получением застрахованным сотрудником легкого ранения (контузии, травмы)
2.	В связи с получением застрахованным сотрудником тяжелого ранения (контузии, увечья, травмы)
3.	В связи с установлением застрахованному сотруднику инвалидности во время службы либо до истечения одного года со дня увольнения: а) I группы б) II группы в) III группы
4.	В связи с гибелью (смертью) застрахованного сотрудника во время службы либо до истечения одного года со дня увольнения

  II. Список застрахованных сотрудников, получивших повреждение здоровья

     либо погибших (умерших), в отношении которых оформлены материалы:

1. ______________________________________________________________________

     (специальное звание, фамилия и инициалы застрахованного сотрудника)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Начальник __________________________________________________________

                      (наименование органа по контролю за оборотом

                   наркотических средств и психотропных веществ)

          _______________________________________________________________

                            (фамилия, инициалы, подпись)

          "___"___________20___ г.