Приложение 2. Справка о тяжести полученных в период службы увечий (ранений, травм, контузий)

Приложение 2

к Инструкции (пункты 12 и 14),

утвержденной приказом Федеральной

службы РФ по контролю

за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ

от 5 июля 2004 г. N 196

Угловой штамп

военно-лечебного учреждения

(военно-врачебной комиссии)

                               Справка

Выдана ________________________________________________________в том, что

            (специальное звание, фамилия, имя, отчество)

он (она) в период прохождения службы "__"___________________г. получил(а)

___________________________ увечье (ранение, травму, контузию) __________

(указать: тяжелое или легкое)

_________________________________________________________________________

   (указываются развернутый диагноз по завершению обследования больного

_________________________________________________________________________

                  и состояние функции органа (системы)

_________________________________________________________________________

                 по завершении основного курса лечения)

_________________________________________________________________________

________________________________в связи с чем находился(лась) на лечении

с _____._____.______ г. по ______.______.______г. в

__________________________________________________,

с _____._____.______ г. по ______.______.______г. в

__________________________________________________.

(указываются наименования всех лечебных учреждений)

     Справка выдана для представления в страховую организацию.

               Председатель военно-врачебной комиссии

___________________________________________________

       (спец. звание, инициалы, фамилия)

_____________________

     (подпись)

М.П.