Приложение N 2 (образец). Заявка на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение N 2

(образец)

Заявка на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 200_ году на __________ месяц 200_ года

_________________________________________________________________________ __

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Наименование показателей	Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 200 году (чел.)*(1)	Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце (чел.)*(2)	Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (тыс. руб.)*(3)	Сумма субсидии, неизрасходованная в отчетном периоде (тыс. руб.)	Недостаток средств, необходимых для оплаты дополнительной диспансеризации, проведенной в предыдущем месяце (тыс. руб.)*(4)	Сумма субсидии на месяц (тыс. руб.) (гр. 3 х гр. 4 - гр. 5 + гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7
Расходы на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

     Исполнительный директор ТФОМС        (подпись)

     Главный бухгалтер ТФОМС              (подпись)

М.П.

_____________________________

*(1) заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2008 и 2009 годах, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы;

*(2) заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения дополнительной диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы;

*(3) утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 20 февраля 2008 г. N 80н " О проведении в 2008 - 2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан", зарегистрирован Минюстом России 05.03.2008, регистрационный номер 11284;

*(4) заполняется в пределах сумм субсидий, зачтенных в предыдущие месяцы в соответствии с пунктом 10 Порядка, исходя из суммы реестров счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведенной в предыдущем месяце, и неоплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.