Приложение 10. Свидетельство о болезни

Приложение 10

к Инструкции (п. 109, 117, 127,

129, 134-141, 144-147, 164, 167)

Наименование учреждения

    (подразделения)

                   Свидетельство о болезни N _________

______________ 20___ г. военно-врачебная комиссия _______________________

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование комиссии)

по направлению __________________________________________________________

                   (указать должностное лицо, шифр, дату, N документа)

освидетельствовала

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения ________ 3. Воинское звание _____________________________

4. Номер войсковой части ________________________________________________

5. На военной службе с _________________ г., в органах федеральной службы

с ____________ г.

6. Место постоянного жительства _________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время)

_________________________________________________________________________

                (для военкоматов указать район и область)

8. Образование _________________ Профессия_______________________________

9. Рост __________см, вес тела _________кг, окружность груди _________см.

10. Жалобы_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Краткий анамнез

_________________________________________________________________________

          (указать, при каких обстоятельствах и когда получены

_________________________________________________________________________

      увечье (ранение, травма, контузия), заболевание; наличие или

_________________________________________________________________________

       отсутствие документов об обстоятельствах получения увечья,

_________________________________________________________________________

      течение заболевания, применявшиеся лечебные мероприятия и их

_________________________________________________________________________

    эффективность, влияние болезни на исполнение обязанностей военной

_________________________________________________________________________

    службы, результаты предыдущего медицинского освидетельствования,

_________________________________________________________________________

                  цель настоящего освидетельствования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание: номер   и   дата   свидетельства   о   болезни    должны

соответствовать  номеру  акта  медицинского  освидетельствования  и  дате

завершения освидетельствования, указанной в акте.

12. Нахождение на лечении, исследовании

_________________________________________________________________________

          (указать лечебные учреждения, время пребывания в них)

13. Данные объективного исследования_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Результаты       специальных       исследований        (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.)______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Диагноз  (по-русски)  и  заключение  ВВК  о  причинной  связи увечья,

(ранения, травмы, контузии), заболевания ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе:

на основании статьи_______________  графы______ Расписания болезней и ТДТ

(приложение 1 к Инструкции, утвержденной приказом ФСБ России от

___ ________ 200_ г. N ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание_______________________________________________________________

17. Следовать пешком может ________(да, нет - указать).

18. В сопровождении нуждается _____(да, нет - указать).

Председатель ВВК_________________________________________________________

                        (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

 Секретарь ______________________________________________________________

                        (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

    М.П.

Почтовый адрес комиссии__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: