Приложение 11. Заключение о причинной связи увечья, заболевания

Приложение 11

к Инструкции (п. 134, 143, 145,

167, 168)

           Заключение о причинной связи увечья, заболевания N

________________________________________________ от_____________________.

   (наименование военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

         (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

Диагноз ВВК______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

_________________________________________________________________________

Основание: Протокол N ________________________ от _____________ 200_ года

Военная служба___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (перечень документов, подтверждающих причинную связь)

_________________________________________________________________________

Председатель ВВК _______________________________    _____________________

                     (инициал имени, фамилия)              (подпись)

Секретарь ВВК    _______________________________    _____________________

                     (инициал имени, фамилия)              (подпись)

____ ________ 20__ г.