Приложение N 2. Форма N 01-ФР "Направления на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития РФ

от 4 апреля 2008 г. N 162н

(с изменениями от 3 июня 2008 г.)

 

Форма N 01-ФР

 

Министерство здравоохранения и социального

    развития Российской Федерации

 

__________________________________________

 (наименование учреждения здравоохранения)

 

__________________________________________

                 (адрес)

 

код учреждения  /--------------------------------------\

здравоохранения |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

по ОКПО         \--------------------------------------/

 

                                          /--------------\

                           Направление N  |  |  |  |  |  |

                                          \--------------/

на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом,

гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом,

 а также после трансплантации органов и (или) тканей

 

1. Серия и номер страхового /-----------------------------------------------------------\

полиса ОМС                  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                            \-----------------------------------------------------------/

 

2. Фамилия, имя, отчество:

_____________________________________________________________________________________________________

                                  (заполняется печатными буквами)

 

                        /-----\       /-----\     /-----------\          /--\   /--\

3. Дата рождения: Число |  |  | месяц |  |  | год |  |  |  |  | 4. Пол М |  | Ж |  |

                        \-----/       \-----/     \-----------/          \--/   \--/

5. Адрес места жительства (проживания):

_____________________________________________________________________________________________________

 

6. Место работы, должность (профессия):

_____________________________________________________________________________________________________

 

                             /--------------\

7. Код заболевания по МКБ-10 |  |  |  |  |  | 8. Документ,

                             \--------------/    удостоверяющий

                                                 личность: ______________________________

                                                       /-----------\   /--------------------\

                                                 серия |  |  |  |  | N |  |  |  |  |  |  |  |

                                                       \-----------/   \--------------------/

Кем выдан:                                       Дата выдачи: /---\        /---\        /-------\

____________________________                           число  | | |   месяц| | |    год | | | | |

                                                              \---/        \---/        \-------/

9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на /-\ Если "да": код категории в /-----\

государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным  | |             соответствии с | | | |

законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ:          да, нет (указать) \-/        Федеральным законом \-----/

                     /---------------------------------------\

10. СНИЛС (если "да" | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

в п.9)               \---------------------------------------/

 

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение            /--\

лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства Российской      да, нет  |  |

Федерации от 30 июля 1994 г. N 890:                                                    (указать) \--/

 

12. Обоснование направления: ________________________________________________________________________

 

Врач, выдавший направление: __________________________    _____________________

                             (фамилия, имя, отчество)           (подпись)

           /-----\

Код врача: | | | |           телефон:

           \-----/

Заведующий отделением:    ________________________________   _________________

                              (фамилия, имя, отчество)           (подпись)

 

Руководитель:             ________________________________   _________________

                               (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

 

                   /---\       /---\     /-------\

       Дата: число | | | месяц | | | год | | | | |

М.П.               \---/       \---/     \-------/