Приказом Минздравсоцразвития РФ от 20 мая 2009 г. N 255н в настоящее приложение внесены изменения
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 4 апреля 2008 г. N 162н
(с изменениями от 3 июня 2008 г., 20 мая 2009 г.)
Форма N 01-ФР
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
__________________________________________
(адрес)
код учреждения +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
здравоохранения | | | | | | | | | | | | | |
по ОКПО, по ОГРН +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+
Направление N | | | | | |
+--+--+--+--+--+
на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей
1. Серия и номер страхового +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
2. Фамилия, имя, отчество:
_____________________________________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ +--+ +--+
3. Дата рождения: Число | | | месяц | | | год | | | | | 4. Пол М | | Ж | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ +--+ +--+
5. Адрес места жительства (проживания):
_____________________________________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (профессия):
_____________________________________________________________________________________________________
+--+--+--+--+--+
7. Код заболевания по МКБ-10 | | | | | | 8. Документ,
+--+--+--+--+--+ удостоверяющий
личность: ______________________________
+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+
серия | | | | | N | | | | | | | |
+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+
Кем выдан: Дата выдачи: +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
____________________________ число | | | месяц| | | год | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на +-+ Если "да": код категории в +-+-+-+
государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным | | соответствии с | | | |
законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ: да, нет (указать) +-+ Федеральным законом +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
10. СНИЛС (если "да" | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
в п.9) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение +--+
лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства Российской да, нет | |
Федерации от 30 июля 1994 г. N 890: (указать) +--+
12. Обоснование направления: ________________________________________________________________________
Врач, выдавший направление: __________________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
+-+-+-+
Код врача: | | | | телефон:
+-+-+-+
Заведующий отделением: ________________________________ _________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной
комиссии учреждения
здравоохранения: ________________________________ _________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата: число | | | месяц | | | год | | | | |
М.П. +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+