Приложение 1. Форма N 083/У-89 "Медицинская справка (для представления в Госавтоинспекцию)"

Приложение 1

к Инструкции по проведению

обязательных предварительных

при поступлении на работу и

периодических медицинских

осмотров трудящихся и

медицинских осмотров водителей

индивидуальных транспортных средств

  Министерство здравоохранения СССР   Код формы по ОКУД _________________

                                      Код учреждения по ОКПО ____________

                                      Медицинская документация форма

                                                            N 083/У-89

 ____________________________________

     (наименование учреждения)

                          Медицинская справка N

                 (для представления в Госавтоинспекцию)

          утв. приказом Минздрава СССР 29 сентября 1989 г. N 555

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

             ____________________________________________________________

Проходил медицинское освидетельствование

                                "     "________________________19   г.

                                "     "________________________19   г.

                                "     "________________________19   г.

                                "     "________________________19   г.

Заключение медицинской комиссии:

1. Годен (негоден) к управлению троллейбусом, трамваем.

2. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером, мотонартами, мопедом (категория А).

3. Годен (негоден) к управлению автомобилями (без права работы по найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).

4. Годен (негоден) к управлению автомобилями (с правом по найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).

5. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения массы (категория С), автобусами без ограничения вместимости пассажиров (категория Д).

6. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.

7. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.

8. Годен (негоден) к управлению тракторами и другими самоходными сельскохозяйственными машинами.

(нужное подчеркнуть)

     Очередное переосвидетельствование в 19    г.

                                       в 19    г.

                                       в 19    г.

                                       в 19    г.

     Группа крови _______________ Резус фактор _______________________

     В случае  изменения  характера  заключения  вносится  дополнительная

запись.

     Место для фотокарточки           Главный врач МСЧ (поликлиники)

  Место печати                        Врач-терапевт цехового территори-

  лечебно-профилактического           ального) врачебного участка

  учреждения

     (Каждое переосвидетельствование заверяется подписью и печатью)

                                          Для типографии!

                                     При изготовлении документа

                                             формат А