Приложение 3. Заключительный акт по результатам периодического медицинского осмотра работающих на предприятии

Приложение 3
к Инструкции по проведению
обязательных предварительных
при поступлении на работу
и периодических медицинских
осмотров трудящихся и медицинских
осмотров водителей индивидуальных
транспортных средств

  ___________________Область (город) ______________________________ район

                           Заключительный акт

                         от _____________19   г.

      по результатам периодического медицинского осмотра работающих на

предприятии _____________________________________________________________

(пр. N        88 г. МЗ СССР за 19___ г.

     Комиссия в составе:

1. Цехового врача (врача-терапевта) _____________________________________

2. Представителя администрации МСЧ (поликлиники)

_________________________________________________________________________

3. Врача СЭС ____________________________________________________________

4. Представителя администрации предприятия ______________________________

5. Представителя профкома предприятия ___________________________________

     Установила:

1. По плану подлежало осмотру ___________________________________________

     из них женщин ______________________________________________________

По уточненному плану ____________________________________________________

     из них женщин_______________________________________________________

1.1. Количество осмотренных _____________________________________________

     из них женщин ______________________________________________________

1.2. % охвата осмотрами _________________________________________________

     в т.ч. женщин_______________________________________________________

1.3. Количество недоосмотренных _________________________________________

     Причины ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. В результате осмотра выявлено:

2.1. Лиц с подозрением на профинтоксикацию или профзаболевание

     Количество _________________________________________________________

     Из них женщин ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (цех, участок, Ф.И.О., профессия, вредный фактор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Количество лиц с общим заболеванием, выявленных впервые:

_________________________________________________________________________

                (цех, участок, Ф.И.О., диагноз)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Количество лиц, получивших инвалидность по профзаболеванию впервые:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (цех, участок, Ф.И.О., диагноз, группа инвалидности, профессия)

_________________________________________________________________________

2.4. Количество лиц,  нуждающихся во временном переводе на другую  работу

по состоянию  здоровья  (с исключением противопоказанных производственных

факторов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Количество  лиц,  нуждающихся в постоянном переводе на другую работу

по состоянию здоровья (с исключением противопоказанного производственного

фактора)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.6. Количество  лиц,  нуждающихся в переводе на другую работу вследствие

профзаболевания _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный производственный фактор)

_________________________________________________________________________

2.7. Количество  лиц,  направленных  на  ВТЭК  для  установления   группы

инвалидности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (цех, участок, Ф.И.О., диагноз)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.8. Количество лиц, подлежащих направлению:

2.8.1. На стационарное лечение __________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., диагноз)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.8.2. На санаторно-курортное лечение ___________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., диагноз)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.8.3. В санаторий-профилакторий ________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., диагноз)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.9. Количество лиц, нуждающихся в диетпитании и спецпитании ____________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., диагноз)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Проверено выполнение акта предыдущего года за 19   г.

_________________________________________________________________________

     Результаты выполнения акта _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. По    результатам   периодического   медицинского   осмотра   комиссия

рекомендует следующий комплекс оздоровительных мероприятий:

4.1. Директору предприятия тов. _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Председателю профкома тов. _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Главному врачу МСЧ (поликлиники) тов. ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

     Главный врач       Главный врач    Директор      Председатель

     МСЧ (поликлиники)     СЭС        предприятия     профкома

     Зав. отд.          Врач СЭС

     Цеховой врач

     (врач-терапевт)

     Место печати       Место печати   Место печати    Место печати

Для типографии!

При изготовлении документа формат

А/4, 4 стр.