Приложение. Сертификат на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров

Приложение

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 4 февраля 2008 г. N 290-Пр/08

                                 БЛАНК

          Министерство здравоохранения и социального развития

                          Российской Федерации

                          Федеральная служба

                   по надзору в сфере здравоохранения

                        и социального развития

                           (РОСЗДРАВНАДЗОР)

                 109074, Москва, Славянская пл. 4, стр.1

                       Тел.: 698-46-28, 698-46-11

                               СЕРТИФИКАТ

             на право ввоза (вывоза) наркотических средств,

                 психотропных веществ и их прекурсоров

                     N ____________от______________

                      сроком действия до__________

     Настоящий сертификат  подтверждает   право   ввоза   на   территорию

Российской Федерации   (вывоза   с   территории   Российской   Федерации)

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров

_________________________________________________________________________

      (наименование организации-заявителя, ИНН организации-заявителя)

по контракту  N ______________ от _________________,     заключенному   с

______________________________________________________согласно приложению

(наименование организации-контрагента, страна)

Приложение на....листах.

Руководитель                                                 Н.В. Юргель

Сертификат без приложения не действителен

                                            Приложение

                                 к сертификату Росздравнадзора

                          на право ввоза (вывоза) наркотических средств,

                              психотропных веществ и их прекурсоров

                                                N 

1. Заявление N				3. Наименование и местонахождение производителя, страна происхождения				4. Грузополучатель и его местонахождения		ОКПО
2. Заявитель и его местонахождение		ОКПО
Идентификационный N
5. Сроки ввоза (вывоза)			6. Контракт на внешнеторговую деятельность (договор) N         от срок действия до
7. Код ТН ВЭД и классификационный N СМТК ООН						8. Вид транспорта или способ отправки
9. Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических и психотропных веществ N от до						10. Цель ввоза (вывоза)
11. Предполагаемое место и время пересечения таможенной границы Российской Федерации
12. Перечень ввозимых (вывозимых) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров
N п/п	Торговое наименование наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (МНН)			Лекарственная форма	Единица измерения		Общее количество		Сертификат качества (для лекарственных средств)

Должность, подпись, печать,                                    Подпись должностного лица Росздравнадзора

Ф.И.О. уполномоченного лица

организации-заявителя       ________________________           ____________________________