Приложение N 3. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту

Приложение N 3
к Инструкции (пп.91, 95, 140, 239)

  /------------\

  |            |

  |   Место    |

  |    для     |

  |фотокарточки|

  |            |

  |            |

  \------------/

 (печать военного

   комиссариата,

  воинской части)

                                  Карта

медицинского освидетельствования гражданина,

                   поступающего на военную службу по контракту

     1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ___________________________

_________________________________________________________________________

     2. Место жительства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Перенесенные заболевания,  в  т.ч.  инфекционные  заболевания  за

последние 12 месяцев ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения    о   непереносимости   (повышенной   чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская должность) ____

_________________________________________________________________________

     7. Результаты исследований:

--------------------------------------------------------------------------

                Исследования                |    Дата    |   Результат

                                            | проведения |

--------------------------------------------+------------+----------------

 Рост/масса тела                            |            |

--------------------------------------------+------------+----------------

 Общий анализ крови                         |            |

--------------------------------------------+------------+----------------

 Анализ  крови   на   вирус   иммунодефицита|            |

 человека                                   |            |

--------------------------------------------+------------+----------------

 Анализ крови на серологические  реакции  на|            |

 сифилис                                    |            |

--------------------------------------------+------------+----------------

 Общий анализ мочи                          |            |

--------------------------------------------+------------+----------------

 Флюорография органов грудной клетки        |            |

--------------------------------------------+------------+----------------

 ЭКГ-исследование                           |            |

--------------------------------------------+------------+----------------

 Исследование на наркотические вещества     |            |

--------------------------------------------+------------+----------------

 Другие исследования                        |            |

--------------------------------------------------------------------------

     8. Результаты освидетельствования:

--------------------------------------------------------------------------

  Врачи-специалисты |    Предварительное    |       Окончательное

                    |  освидетельствование  |    освидетельствование

                    |"___" ________ 200_ г. |  "___" _________ 200_ г.

--------------------+-----------------------+-----------------------------

          1         |           2           |             3

--------------------+-----------------------+-----------------------------

 Хирург             |                       |

--------------------+-----------------------+-----------------------------

 Терапевт           |                       |

--------------------+-----------------------+-----------------------------

 Невропатолог       |                       |

--------------------+-----------------------+-----------------------------

 Психиатр           |                       |

--------------------+-----------------------+-----------------------------

 Окулист            |                       |

--------------------+-----------------------+-----------------------------

 Оториноларинголог  |                       |

--------------------+-----------------------+-----------------------------

 Стоматолог         |                       |

--------------------+-----------------------+-----------------------------

 Дерматовенеролог   |                       |

--------------------+---