Врачебная ошибка как медицинский и социально-правовой феномен (Сообщение 1) (А.А. Мохов, И.Н. Мохова, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Врачебная ошибка как медицинский и социально-правовой феномен
(Сообщение 1)

Деятельность врача с древних времен довольно жестко регламентировалась посредством различного рода социальных норм (морали, религии, права).

Можно для примера привести "Законы Хаммурапи": "Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и излечит человека или снимет бельмо человека бронзовым ножом и вылечит глаз человека, то он должен получить 10 сиклей серебра. Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо человека бронзовым ножом, то ему должно отрезать пальцы".

В таком источнике, как "Законы XII таблиц" написано: "Если причинить членовредительство и не помириться с потерпевшим, то пусть и ему самому будет причинено то же самое".

В России первыми официальными документами, предусматривающими наказание за ненадлежащее врачевание и ошибки, были указы 1686 и 1700 г.г., которые вошли в полное собрание законов Российской империи под названием "Боярский приговор о наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным".

Таким образом, в дореволюционной России за профессиональные нарушения, включая ошибки, предусматривались меры административного и нравственного порядка, а именно: "за явные и серьезные врачебные ошибки - запрещение заниматься практикой, а за смерть больного или серьезный вред здоровью - церковное покаяние".

Советский период характеризуется ростом числа норм, предусматривающих уголовную ответственность медицинских работников, в связи с чем проблема врачебной ошибки приобрела свою остроту применительно к потребностям судебно-следственных органов. Не случайно вопросам врачебной ошибки стали уделять пристальное внимание судебные медики, патологоанатомы и юристы. Можно отметить работы таких ученых и практиков, как Л.М. Бедрин, А.П. Громов, И.В. Давыдовский, И.А. Кассирский, И.Ф. Крылов, Р.А. Лурия, Н.С. Малеин, И.Ф. Огарков, Ю.Д.Сергеев, П.П. Ширинский. Перечислить всех ученых и практиков, обращавших свой взор на исследуемую проблему не представляется никакой возможности.

Современный период характеризуется системными изменениями, затронувшими сами основы существовавших десятилетия отношений между врачом и пациентом. Внедрена система обязательного и добровольного медицинского страхования в России, что коренным образом изменило механизм финансирования медико-социальной помощи населению. С принятием ч. 2 ГК РФ медицинские услуги получили свое окончательное закрепление в качестве сделок частноправового характера. Согласно ч. 2 ст. 779 ГК РФ: "Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг". Получила законодательное закрепление концепция информированного согласия пациента, чем подчеркивается важность равноправного участия пациента в процессе лечения своего заболевания и предусмотрены соответствующие санкции за нарушения прав пациента.

В связи с изложенным в настоящее время в специальной литературе получила развитие дискуссия об основаниях (условиях) юридической ответственности (в первую очередь, гражданско-правовой ответственности) субъектов предоставления и (или) оказания медицинской услуги.

Действующее законодательство в настоящее время не знает правового понятия "врачебная ошибка", что вовсе не является основанием для его анализа. Данная ситуация не является уникальной. Юриспруденция оперирует десятками и сотнями понятий, терминов, не имеющих легального (законодательного) определения. Правовая доктрина должна взять на себя эту задачу.

Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев пишут: "В настоящее время не вызывает сомнений, что унифицированное представление о ятрогении чрезвычайно важно для эффективного ведения клинико-экспертной работы, вневедомственной экспертизы медицинской деятельности страховыми организациями, для судебно-медицинской экспертизы и расследования по гражданским искам и уголовным делам, возбужденным в отношении медицинского персонала. Поэтому очевидно, что данное определение должно иметь универсальный характер, по возможности - однозначное толкование и включать в себя терминологию, соответствующую современному законодательству".

Одно из первых определений врачебной ошибки в советский период было сформулировано известным патологоанатомом И.В. Давыдовским. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

Отталкиваясь от ведущего критерия - "добросовестное заблуждение врача", мы вынуждены сделать вывод о том, что главным судьей в решении столь щепетильного вопроса является совесть. Однако совесть - категория этическая, не совпадающая с иными категориями, в первую очередь, правовыми. Совесть - чувство нравственной ответственности за свое поведение перед окружающими людьми, обществом.

Следовательно, руководствуясь данным определением, мы вынуждены от материи правовой, от норм права, обращаться к нормам морали.

Мораль, согласно общепринятому пониманию, - это представления людей о добре и зле, о должном и недолжном поведении. На их основе формируются нормы общежития.

Взаимное влияние норм права и морали друг на друга огромно. В случаях коллизий правовых норм, пробельности и противоречивости права (его текстуального представления) суды вынуждены решать возникающие проблемы прибегая к специальному правовому инструментарию, что крайне затруднительно и не может быть рекомендовано к использованию в повседневной практике. Поэтому отсылка к нормам морали в определении, претендующим на универсальность, не может быть признана удачной.

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как "ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющихся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков".

Согласно юридическому словарю, под врачебной ошибкой понимают неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача.

В медицинской литературе можно встретить несколько десятков близких по сути определений, понятий и признаков врачебных, медицинских ошибок и ятрогений. Такое положение дел находит отражение и в сознании медицинских работников.

На наш взгляд, целесообразно вести речь о врачебной или медицинской ошибке как родовом понятии. Данный термин сложился исторически, он связан не с профессиональной деятельностью лица - "врача", а с видом деятельности - "врачеванием". Термин "ятрогения" является более узким, по сравнению с понятием врачебная или медицинская ошибка и слишком неоднозначным.

Р.А. Лурия в свое время впервые поставил и подробно изложил вопрос о болезнях, причиной которых является врач. Основой ятрогении является слово, неосторожно брошенное пациенту, и повлекшее за собой тяжелые переживания, принимающие иногда характер соматического заболевания. Автор считал ятрогении психогенным заболеванием. В последние же годы возникла тенденция к расширению понятия о ятрогениях, заходящая далеко за рамки, очерченные в свое время Р.А. Лурия. Ятрогениями стали считать практически любые побочные состояния у больных, возникшие в результате лечения (П.Ф. Калитеевский, И.А. Кассирский, Е.М. Тареев и другие).

Конечно, многие осложнения бывают связаны с действиями врача, но причины этих осложнений самые разнообразные: индивидуальные особенности организма; аномалии развития и строения; ошибочные действия врача; другие причины.

Д.С. Саркисов пишет: "Действительно, что же общего между врачебной ошибкой диагностики и лечения, непредвиденным летальным исходом, обусловленным некачественным препаратом, который выпускает наша плохо работающая фармацевтическая промышленность, неожиданной неадекватной патологический реакцией пациента, живущего в местности, непрерывно и давно отравляемой по вине безответственных руководителей предприятий химической промышленности или возникшей после применения врачом худшего препарата вместо лучшего вследствие нищенского бюджета лечебного учреждения, тяжелой реакции организма на введение дефектно приготовленной вакцины, осложнением в послеоперационном периоде, связанным с внезапным отключением света во время сложной операции и подобными другими, принципиально различными явлениями? Что же, все это ятрогении?". Конечно же нет. Расстройства здоровья, обусловленные психотравмирующим воздействием необдуманных, деонтологически неверных высказываний или поступков медицинских работников (ятрогении) имеют свою специфику. Такие действия могут быть расценены как физический или психический вред здоровью (в зависимости от конкретного клинического случая). Действия медицинского работника, повлекшие за собой вред в результате деонтологически неверного шага, могут быть как невиновными (ошибочными), так и виновными. Поэтому, можно считать, что "ятрогенные болезни являются разновидностью врачебных ошибок".

Как мы можем убедиться, традиционно понятие "врачебная ошибка" основывалось на невиновном причинении вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обязанностям.

В последние годы появился ряд научных работ и публикаций, в которых предпринята попытка переосмысления исследуемой дефиниции с учетом происходящих изменений в медицинской и юридической науке и практике.

Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок, приходят к следующему выводу: "Ятрогения - это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий". В их определении сделана в целом удачная попытка увязать понятия "вред здоровью" и "врачебная ошибка".

По мнению И.В. Тимофеева и О.В. Леонтьева, "медицинская ошибка" по юридическому смыслу близка к понятию "дефекта в проведении лечебно-профилактических мероприятий". Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий ученые предлагают понимать "ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших). При этом дефекты, по их мнению, с которым можно полностью согласиться, могут иметь объективные и субъективные причины.

О.М. Елисеев в рецензии на книгу Р. Ригельмана "Как избежать врачебных ошибок", также подчеркивает значимость деления неблагоприятных исходов в медицинской практике на две группы: неблагоприятные исходы, которые являются неизбежными при нынешних возможностях медицины и не зависят от действий врача и врачебные ошибки (которых можно было бы избежать, действуя иначе).

Данное деление в наибольшей мере, на наш взгляд, отвечает требованию научности из имеющихся в специальной литературе.

Первые связаны с общими условиями деятельности и естественными ограничениями существующих методов диагностики и лечения, а также неблагоприятными исходами, которые при современных возможностях медицины нельзя предвидеть. Так, например, точность метода эхоэнцефалографии при определении наличия и локализации объемных поражений головного мозга или их отсутствия составляет, по данным различных авторов, от 92,2 до 97,3%, что влечет за собой определенный процент ошибочных диагнозов и требует дальнейшего диагностического поиска имеющимися в арсенале системы здравоохранения средствами.

Сложно предвидеть возможность развития анафилактического шока на введение лекарственного средства у лица, отрицающего наличие аллергических реакций на какие-либо препараты, включая вводимый. Анафилактический шок не развивается, если больной не контактировал ранее с данным аллергеном (не получал данный лекарственный препарат или близкий к нему по химическому строению, не был ранее ужален насекомыми и т.д.). Найти таких людей в современном обществе крайне затруднительно, что, вовсе не значит, что у каждого пациента следует ждать, предвидеть развитие анафилактического шока и предпринимать заранее необходимые меры.

Невозможно предвидеть развитие неблагоприятных последствий для жизни или здоровья в случае идиосинкразии - генетически обусловленной реакцию организма на определенное вещество, а также некоторых других случаях. Так, например, вначале лечения нейролептиками может встречаться острый злокачественный нейролептический синдром как идиосинкразическая реакция.

Неблагоприятный, в том числе летальный, исход заболевания при наличии определенных объективных условий не является противоестественным. Я. Дргонец и П. Холендер справедливо отмечают, что в практике медицинского обслуживания "вред может быть причинен безупречным инструментарием или лекарством, реальна и возможность вреда от применения признанного современной наукой способа лечения по принципу lege artis (у каждого медицинского метода есть своя статистическая вероятность благоприятного прогноза, вероятность летального исхода не исключается и при проведении операции аппендицита)".

Ю.Л. Перов и Ф.А. Айзенштейн отмечают следующие "объективные" причины ошибок прижизненной диагностики: тяжелое состояние больного, препятствующее проведению необходимых исследований; кратковременность пребывания больного в стационаре, препятствующая проведению необходимых исследований; отсутствие необходимых условий для правильной и своевременной диагностики; объективная невозможность правильной диагностики в связи с недостаточностью современных сведений о данном заболевании, асимптомностью и атипичностью его течения.

С учетом изменений действующего законодательства, к объективным причинам (не зависящим от услугодателя) можно также отнести отказ пациента от проведения тех или иных диагностических и лечебных мероприятий и процедур.

Говоря же о такой причине, как "отсутствие необходимых условий для правильной и своевременной диагностики", необходимо учитывать, что пациент должен быть осведомлен об этом. Имеет также значение факт отсутствия соответствующих условий и возможностей вообще или же в конкретном учреждении, городе, регионе, стране.

Вторые обусловлены, как правило, личностно-психологическими качествами медицинского корпуса. К ним можно отнести: невнимательное отношение к больному; ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей; недостаточную квалификацию медицинских работников и т.п.

Ю.Л. Перов и Ф.А. Айзенштейн отмечают следующие "субъективные" причины ошибок прижизненной диагностики: недоучет анамнестических данных; недостаточность и неполноценность обследования больного и специальных методов исследования; неправильная оценка клинических данных и/или трактовка результатов специальных исследований; ошибка консультанта.

Прежде чем, определиться с искомой дефиницией, рассмотрим также такие понятия, как: медицинская помощь и медицинская услуга; объем и качество медицинской помощи (услуги); диагноз заболевания; правонарушение и состав правонарушения.

Медицинская помощь - это комплекс взаимосвязанных и взаимообусловленных мероприятий, направленных на диагностику, профилактику, лечение заболеваний человека, а также предотвращение нежелательной беременности, осуществляемых специально подготовленным для этих целей лицом (врач, фельдшер, медицинская сестра и т.д.).

Законодатель определяет основные направления медико-социальной помощи, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.

С учетом изменений, происходящих в социуме, а также изменений действующего законодательства, возникает необходимость и в определении понятия "медицинская услуга".

Понятие "медицинская услуга", с точки зрения правового регулирования, появилось в законодательстве недавно. Многими авторами понятия "медицинская помощь" и "медицинская услуга" отождествляются. Тем не менее, это различные категории.

В соответствии со ст. 2 Проекта федерального закона "О частном здравоохранении", медицинская услуга - это медицинская помощь определенного вида и объема, предоставляемая по возмездному договору".

Согласно приказу Минздрава РФ от 22 декабря 1998 г. N 374 "О введении классификатора "Простые медицинские услуги", под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемиологические мероприятия, лекарственное обеспечение и т.д.), направленный на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Основные положения стандартизации в здравоохранении, утвержденные приказом Минздрава РФ от 12 декабря 1997 г., определяют медицинскую услугу как мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Медицинская услуга, с точки зрения А.В. Тихомирова, представляет собой "совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг).

В соответствии со ст. 2 Проекта федерального закона "О здравоохранении в РФ", медицинская услуга - это совокупность действий медицинских работников по оказанию медицинской помощи пациенту как единый технологический процесс в соответствии со стандартами качества медицинской помощи, установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

По мнению Ю.В. Данилочкиной, медицинская услуга - "это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья".

Как мы можем убедиться, понятие медицинской услуги не является однозначным. На наш взгляд, медицинская услуга, понятие более узкое, в сравнении с понятием "медицинская помощь". При оказании медицинской помощи осуществляются и иные виды деятельности, не имеющие прямого отношения к конкретной услуге (например, сбор информации для статистических и иных целей), а также оказываются и иные виды услуг, оказываемых наряду с медицинской услугой в организациях здравоохранения. Так, согласно ст. 2 Проекта закона "О здравоохранении в РФ", сервисные услуги в области здравоохранения - это виды услуг и действий немедицинского характера, оказываемых организациями здравоохранения пациентам.

Доктринальное определение услуги дано Н.А. Бариновым на основе анализа различных точек зрения по этому вопросу. По его мнению, услуга - это "экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительские стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека".

В этом определении акцент сделан на результате труда, результате услуги. Гражданин в процессе потребления медицинской услуги рассчитывает на получение определенного результата - излечение, компенсация обострившегося хронического процесса, перевода его из стадии обострения в стадию ремиссии, облегчение болезненных и иных неприятных субъективных ощущений и переживаний и т.п.

Данный подход детализирует положения общего характера, закрепленные в ст. 779 ГК РФ.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Медицинская услуга направлена на особое благо - здоровье человека.

Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации). Поэтому в отдельных случаях необходимо определиться с периодом времени, достаточным для решения вопросов об исходе заболевания, травмы и т.п.

Осуществление медицинской услуги может проявиться ее дефектом, нанести вред жизни или здоровью пациента.

Таким образом, следствием оказания медицинской услуги могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина.

Если с первым результатом все ясно, - благодарный пациент покидает медицинскую организацию, без каких-либо неблагоприятных последствий для нее и ее персонала, то остальные - требуют отдельного рассмотрения.

Закон различает неоказание услуги и ненадлежащее оказание услуги.

Услуга может быть не исполнена, либо отсрочена исполнением. Если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время ее исполнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также в случае просрочки, потребитель вправе назначить исполнителю новый срок. Разумеется, что речь идет о плановых мероприятиях.

Ненадлежащее исполнение услуги проявляется ее недостатком, т.е. несоответствием стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода. Ненадлежащее исполнение услуги может проявляться ненаступлением ожидаемого потребителем результата, если потребитель был вправе рассчитывать на данный результат.

С учетом изложенного становится очевидным, что одним из ключевых вопросов, требующих разрешения с целью определения юридической перспективы любого "врачебного дела", является вопрос о соответствии объема и качества медицинской помощи или услуги принятым стандартам, правилам, обыкновениям, а они, в свою очередь, с проблемой правильного диагноза.

А.А. Мохов,

И.Н. Мохова,

(г. Волгоград)