Правовые основания и практический опыт совершенствования страховых
принципов в системе ОМС на территории Пермского края
Программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006-2008 годы), утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 19 января 2006 года одним из направлений модернизации здравоохранения определена модернизация системы обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС), предполагающая, в том числе, перевод системы ОМС на страховые принципы. Представляется, что решение такой объемной стратегической задачи невозможно без решения комплекса тактических задач правового и организационного характера, касающихся совершенствования страховых принципов во взаимоотношениях субъектов ОМС, в частности в подсистеме взаимодействия страхователь - страховая медицинская организация (далее также - СМО). Важность и актуальность совершенствования именно данной подсистемы обусловлена тем, что именно на этом уровне взаимодействия субъектов ОМС формируются существенные взаимосвязи, направленные на реализацию субъективных прав граждан в системе ОМС.
В соответствии со ст.ст. 4 и 5 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - также Закон о медицинском страховании) субъектом ОМС, на которого возложена обязанность организовывать предоставление застрахованным гражданам бесплатной для них медицинской помощи являются страховые медицинские организации. Таким образом, СМО являются одним из важнейших элементов системы ОМС. Надежность СМО, как элемента системы, обеспечивается в соответствии с законодательством в форме лицензионного надзора государства, осуществляемого Федеральной службой страхового надзора. Такой вид государственного регулирования деятельности СМО ограничивается в основном контролем их финансового состояния. Ситуация усугубляется отсутствием стандартизации и систематизации требований к СМО как к субъекту ОМС и, в связи с этим, и порождает несовершенство системы контроля территориальными фондами ОМС выполнения СМО функций, предусмотренных законодательством. Специфика деятельности страховых медицинских организаций по ОМС до настоящего времени не нашла достаточного отражения даже в своем теоретическо-правовом аспекте. Между тем, в немногочисленных работах по данному вопросу высказывается конкретное предложение по разработке и внедрению нормативной правовой базы аккредитации СМО, как системы государственного контроля и государственного регулирования деятельности СМО по ОМС. Таким образом, существует как минимум два теоретических варианта оценки и контроля деятельности СМО как субъекта ОМС. На федеральном уровне - наряду с лицензированием государственная аккредитация и на уровне территориального сегмента системы ОМС -контроль функций СМО территориальным фондом ОМС, в том числе на основе разработанных в установленном порядке стандартах.
Существует еще один вариант контроля деятельности СМО, который практически не нашел отражения в литературе, а именно, контроль выполнения СМО функций страховщика по ОМС со стороны страхователя. Статьей 9 Закона о медицинском страховании страхователю предоставлено право осуществления контроля за выполнением условий договора медицинского страхования. Реализацию страхователем права на свободный выбор страховщика, установленного упомянутой статьей Закона можно рассматривать также как своего рода "аккредитацию" СМО в период заключения договора обязательного медицинского страхования. Однако, на практике выбор, а точнее, объективный отбор страхователем СМО для заключения договора обязательного медицинского страхования возможен только в том случае, когда страхователь обладает хотя бы минимальным знанием функций СМО, набором своего рода стандартов - критериев оценки деятельности страховщика в системе ОМС. Причем, на практике, при выборе СМО для заключения договора обязательного медицинского страхования, мотивация страхователя к проведению сравнительного анализа качества предоставления конкретной СМО страховых услуг или выполнения функций в системе ОМС минимизирована.
Это подтверждают результаты анкетирования, проведенного нами в мае 2005 года среди страхователей работающих граждан. При исследовании причин выбора страхователем конкретной СМО были получены весьма показательные результаты. Подавляющее большинство страхователей (81,2% респондентов) при выборе СМО руководствовались формальными и случайными подходами, значительное число страхователей вообще считают непринципиальным с какой СМО заключать договор обязательного медицинского страхования. Только 9,4% страхователей указали, что выбрали конкретную СМО, потому что "при сравнении с другими СМО эта страховая медицинская организация выглядела предпочтительней", 7,5% выбрали СМО по рекомендации знакомых, 1,9% страхователей выбрали СМО на основании положительной информации, полученной из средств массовой информации.
Представляется, что одной из существенных причин пассивного отношения страхователя к проведению отбора СМО при заключении договора ОМС является также фактическое отсутствие систематизированных критериев оценки деятельности страховщика в системе ОМС. Вероятно, что на этапе становления системы ОМС объективно отсутствовали предпосылки для формирования подобных критериев, в силу недостаточной практики работы страховых медицинских организаций в системе ОМС. Сегодня опыт работы системы показал необходимость формирования таких оценочных механизмов, которые бы позволили, оценивать деятельность СМО не только с позиций их финансовой стабильности, но и с позиций исполнения основных функций страховщика в системе ОМС. При этом наличие определенных критериев оценки деятельности СМО позволит повысить правовую культуру страхователей и, в то же время, является фактором, стимулирующим СМО к индивидуальной работе со страхователями, а также существенным элементом формирования здоровой конкурентной среды для СМО, что в свою очередь повышает значимость страховых принципов в системе ОМС.
Еще в 2003 году на территории Пермской области были разработаны такие критерии. Показатели (критерии), позволяющие оценить деятельность СМО, были сформированы по группам, исходя из функций, реализуемых данным субъектом ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации и, соответственно, объедены в три группы: организационно-технический блок, финансово-экономический блок и блок функции по организации контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Для оценки деятельности СМО в динамике было предложено рассматривать показатели за три года. Показатели были формализованы письмом Управления здравоохранения администрации Пермской области, Пермского областного фонда ОМС, Гильдии страховщиков Пермской области от 17.04.2003 N 01-04-126 в виде документа "Примерные критерии оценки деятельности страховой медицинской организации, рекомендуемые для выбора страховщика при заключении договора обязательного медицинского страхования (в том числе при проведении конкурса на осуществление обязательного медицинского страхования неработающего населения муниципального образования), и методика их применения" (далее - критерии). Причем данные критерии были рекомендованы не только при проведении конкурсов по выбору СМО для ОМС неработающих граждан, но и для работодателей при выборе СМО для заключения договоров ОМС работающих граждан. Критерии активно использовались при проведении конкурсов среди СМО органами местного самоуправления, а с 2005 года и органом управления здравоохранением субъекта Федерации при подготовке конкурсной документации по выбору (отбору) СМО для осуществления ОМС неработающих граждан. Вместе с тем, опыт применения критериев работодателями при заключении договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан отсутствовал.
Учитывая актуальность проблемы и в порядке реализации права страхователя на свободный выбор СМО, установленного статьей 9 Закона о медицинском страховании, Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - фонд), как работодателем - страхователем работающих граждан, в декабре 2005 года было принято решение провести отбор СМО для осуществления обязательного медицинского страхования работников фонда на 2006 год с применением конкурсной технологии и упомянутых выше критериев. Поскольку обязанности работодателя осуществлять выбор СМО исключительно на конкурсной основе законодательно не установлена, во избежание излишних формальностей, технология была обозначена как "процедура выбора СМО для заключения договора обязательного медицинского страхования работающих граждан". Технология и механизм проведения отбора СМО были формализованы путем издания приказ фонда от 12 декабря 2005 года N 256 "Об организации и проведении процедуры выбора страховой медицинской организации для заключения договора обязательного медицинского страхования работающих граждан в отношении сотрудников Пермского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год". Упомянутым приказом фонда была создана Комиссия по организации и проведению процедуры выбора, утвержден регламент ее работы, утверждены критерии балльной оценки СМО при проведении процедуры выбора страховой медицинской организации для заключения договора обязательного медицинского страхования работающих граждан в отношении сотрудников территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год. В результате размещения объявлений о проведении процедуры выбора в фонд поступили документы от трех СМО, осуществляющих ОМС на территории Пермского края (за исключением Коми-Пермяцкого АО). При подведении итогов процедуры выбора СМО у комиссии возникли определенные затруднения, связанные с объективно-правовыми особенностями ОМС. Решающим оказался критерий балльной оценки "Участие СМО в целевых программах и мероприятиях, проводимых в системе ОМС на территории Пермской области в 2002-2005 г.г.". С учетом баллов, набранных по результатам оценки СМО, был определен победитель процедуры выбора, с которым фондом заключен договор обязательного медицинского страхования работающих граждан на 2006 год.
Таким образом, фактически впервые на территории Пермского края (за исключением Коми - Пермяцкого автономного округа)* страхователь работающих граждан на практике реализовал право свободного выбора СМО с использованием конкурсных механизмов и максимально возможно объективизированных применительно к системе ОМС критериев оценки деятельности СМО.
В настоящее время на основе критериев, разработана и внедрена система мониторинга деятельности СМО по ОМС на территории Пермского края.
С учетом того, что с июля 2005 года на территории Пермской области, а с января 2007 года на территории Пермского края*, нормативно закреплены в региональных правилах ОМС и действуют на практике правовые и организационные механизмы реализации неработающими гражданами права выбора СМО при обязательном медицинском страховании, установленного статьей 6 Закона о медицинском страховании, в региональной сегменте ОМС Пермского края сформированы необходимые правовые предпосылки и наработан успешный практический опыт совершенствования страховых принципов в системе ОМС путем создания для СМО здорового конкурентного пространства через формирование правовой культуры страхователей и застрахованных граждан в сфере ОМС, а также практического внедрения конкурсных механизмов, в том числе при выборе СМО для заключения договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан.
С.А. Рыжаков,
к.м.н., исполняющий обязанности исполнительного директора
Пермского краевого фонда ОМС
В.В. Бабин,
к.м.н., первый заместитель исполнительного директора
Пермского краевого фонда ОМС
Д.П. Шумилов,
к.м.н., начальник юридического отдела
Пермского краевого фонда ОМС (г. Пермь)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Статья опубликована в сборнике "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву" / Под ред. член-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева. - M.: НАМП, 2007.
Редакционная коллегия: член-корреспондент РАМН, Заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю.Д. Сергеев (председатель); доктор медицинских наук С.В. Ерофеев (зам. председателя); доктор медицинских наук И.Г. Галь; доктор экономических наук, профессор А.С. Дудов; доктор медицинских наук Л.В. Канунникова; кандидат биологических наук В.Я. Медведев; доктор экономических наук Л.Х. Торопеева; доктор юридических наук Ю.В. Трунцевский.
В сборнике представлены материалы III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву, состоявшегося 30-31 мая 2007 года в г. Москве. Президент конгресса Юрий Дмитриевич Сергеев, член-корреспондент РАМН, Заслуженный юрист России, профессор, Президент Национальной ассоциации медицинского права, Член Совета Директоров Всемирной ассоциации медицинского права (WAML), Заведующий кафедрой медицинского права ММА им. И.М.Сеченова, Вице-председатель Российского Комитета по биоэтике, Главный редактор журнала "Медицинское право".
Организатор съезда - Национальная Ассоциация медицинского права (НАМП)
Официальный партнер: Система Гарант