Врачебная ошибка как медицинский и социально-правовой феномен (Сообщение 2) (А.А. Мохов, И.Н. Мохова, сборник "Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву")

Врачебная ошибка как медицинский и социально-правовой феномен
(Сообщение 2)

Если ряд исследуемых нами понятий являлся универсальным, т.е. имеющим хождение и в сфере медицины и в сфере юриспруденции, включая правоприменительную деятельность, то понятие "диагноз" является сугубо медицинским. Однако данное понятие - связующее звено между ними.

Диагноз - краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или причине смерти.

Симптомами болезни и их диагностическом значении занимается наука семиотика.

Диагнозы можно классифицировать по различным основаниям.

По источнику формирования различают клинический, патологоанатомический и судебно-медицинский диагноз.

Клинический диагноз в сжатой форме и согласно установленной структуре (основное заболевание, осложнения, сопутствующие болезни) сообщает о выявленных в процессе диагностики заболеваниях в соответствии с принятыми классификациями.

Патологоанатомический диагноз основывается на результатах посмертного морфологического вскрытия и сопоставления их с клиническими данными.

Судебно-медицинский диагноз является итогом судебно-медицинского исследования живого лица или трупа, проводимого с целью разрешения вопросов, возникающих в судебно-следственной практике. В зависимости от обстоятельств дела и объектов исследования, он может выступать как интегрирующий диагноз.

Обычно отмечается доля клинико-анатомических расхождений в специальной литературе в пределах 15-16% от всех вскрытий. Однако, по мнению П.Ф. Калитеевского, такие цифры наблюдаются в тех учреждениях, где имеются достаточно квалифицированные и высоко эрудированные прозекторы, хорошо владеющие дифференциальной диагностикой. Но и этот процент не всегда отражает истинное положение дел. Многое зависит от личных и деловых качеств прозектора, взаимоотношения его с клиницистами и администрацией учреждения и др. Примером тому может служить высокая частота клинико-анатомических расхождений в большинстве стран Европы, которая достигает 40-50%. Вряд ли ситуация в России кардинально отличается в лучшую сторону.

Р.И. Шмурун, исследовавший качество поликлинической диагностики и диагностики в психоневрологическом интернате по данным патологоанатомических вскрытий, приводит следующие цифры: клинические диагнозы, поставленные врачами поликлиники и психоневрологического интерната, не совпали с патологоанатомическими в 47,9% случаев; у больных в возрасте до 60 лет диагностические ошибки составляли 28,7%, от 60 до 69 лет - 38,7%, старше 70 лет - 65,4%.

Следовательно, в настоящее время в России в среднем (в зависимости от региона цифры могут несколько меняться) каждому второму пациенту не устанавливается прижизненный диагноз (явившийся причиной смерти)! Причины этому явлению многообразны (субъективные и объективные факторы). Так, М.С. Абдуллаходжаева отмечает: "В настоящее время наблюдаются существенные изменения клинико-морфологической картины ряда болезней (патоморфоз), что связано с постоянно меняющимися экологическими факторами и социально-бытовыми условиями, постарением населения, массовыми профилактическими мероприятиями, использованием огромного арсенала новых лечебных средств и методов терапии". И это с учетом того фактора, что данные секции являются лишь относительным критерием истинности диагностики, так как не все заболевания имеют специфическую патологоанатомическую картину и проверке подвергается только часть диагнозов, число которых по мере снижения летальности будет еще меньше.

По методу построения: прямой или по аналогии; дифференциальный; синтетический или полный; диагноз путем наблюдения; диагноз по лечебному эффекту.

По времени выявления заболевания: ранний диагноз; поздний диагноз; ретроспективный диагноз; посмертный диагноз.

По степени обоснованности: предварительный; окончательный (обоснованный); диагноз под вопросом.

Для практических целей, исходя из интересов пациента необходимо чтобы диагноз был правильным (точным), своевременным и нужным для ведения больного. Как правильно пишут Ф.А. Айзенштейн и В.Н. Кукушкин: "Каждый диагноз должен быть прежде всего диагнозом данного больного, т.е. отражать в утвержденных терминах особенности клинических и патоморфологических проявлений и особенности лечения именно данного больного".

Правильный диагноз можно охарактеризовать с трех позиций: содержания; значения для лечения; возможностей диагностического процесса.

С позиций содержания диагноз должен отражать общее и индивидуальное в отношении заболевания у больного.

Здесь ошибки могут касаться нозологии (полное расхождение), частных характеристик (этиология, форма, фаза, стадия, осложнения, сопутствующие заболевания). В последнем случае речь идет о неполном, частично неправильном диагнозе.

Содержание диагноза практически всецело определяет дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия. Крайне редко встречается ситуация, когда неверный диагноз (полностью или в части) сопровождается необходимыми (исходя из реально существующего патологического процесса) дальнейшими диагностическими и лечебными мероприятиями. И наоборот, неверная диагностика предопределяет назначение лекарств или производство оперативных вмешательств, которые бесполезны, безразличны для здоровья или же вызывают неблагоприятные изменения (интоксикация, аллергическая реакция, развитие спаечной болезни после операции и проч.).

Диагноз в ряде случаев приобретает не только и не столько значение для проведения дальнейших медицинских мероприятий, сколько социально-правовое значение. Это касается вопросов социальной реабилитации, трудоустройства, призыва в ряды Вооруженных Сил РФ, вступления в брак и расторжения брака, усыновления (удочерения), решения вопросов о наличии признаков, свидетельствующих о совершении правонарушения, применении принудительных мер медицинского характера и других.

С позиций лечения поставленный диагноз должен решать основную задачу врача. Главное - достичь такого представления о патологическом процессе, которое позволяет вылечить больного, уменьшить его страдания и т.п., в зависимости от особенностей клинического случая, притязаний пациента, возможностей системы здравоохранения. Лечение должно быть начато своевременно и проводиться в объеме, адекватном имеющемуся заболеванию. Что толку от диагноза, который поставлен тогда, когда прогноз заболевания уже является абсолютно неблагоприятным? Какой смысл в правильном диагнозе, если лечить нечем, или проводимые клиницистами мероприятия заведомо являются неэффективными применительно к конкретному клиническому случаю. Если такого рода диагнозы и нужны, то для медицинского корпуса, системы здравоохранения, а никак не для пациента.

В одних случаях на первое место выдвигается этиологическая составляющая диагноза, например при остром пельвиоперитоните у женщины (если возбудителем является гонококк, то необходимо скорейшая антибактериальная терапия препаратами пенициллинового ряда, позволяющая избежать бессмысленного оперативного вмешательства и уточнить предположительный диагноз); в других - ведущего синдрома, что позволяет своевременно корригировать те сдвиги в статусе тяжело больного пациента, которые угрожают нарушить жизненно важные функции организма. На этом принципе построена практически вся терапия неотложных состояний.

Иногда с позиций лечения поставленный верный или неверный диагноз не имеет принципиального значения, что бывает крайне редко. Речь идет о заболеваниях, для которых характерно спонтанное выздоровление, наступление ремиссии или возможности эффективного лечения отсутствуют. Так, острое респираторное вирусное заболевание можно активно не лечить, ограничившись обычными "народными средствами". Однако та же вирусная инфекция у больного с бронхиальной астмой может потребовать пристального внимания со стороны врача и коррекции базисной терапии.

С позиций возможностей диагностического процесса диагноз должен быть подтвержден необходимыми лабораторными и инструментальными методами исследований. Здесь учитывается уровень оснащенности лечебно-профилактического учреждения, нозология и диагностический стандарт, индивидуальные особенности пациента. Несоблюдение минимума, стандарта диагностики заболевания, как правило, является грубым нарушением предъявляемых к постановке и уточнению диагноза требований. Однако их соблюдение еще вовсе не означает правильности лечебно-диагностического процесса. Если попутно выявляются "патологические знаки", то они должны получить интерпретацию, разрешение (дополнительные исследования, привлечение специалистов-консультантов и т.п.). Индивидуальные особенности пациента могут потребовать расширения объема диагностических и лечебных мероприятий, а в ряде случаев - расторжения договора оказания услуги в силу несоответствия уровня клиники и ее персонала тем целям и задачам лечебно-диагностического процесса, которые определились по ходу выполнения необходимых мероприятий согласно договору между пациентом и услугодателем.

Данные критерии позволяют объективно оценить качество диагностики как составной части качества медицинской помощи в целом.

Под термином стандарт качества медицинской помощи обычно понимают нормативные документы, устанавливающие требования к ее качеству при конкретном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей определенного медицинского учреждения.

Исследуя проблему "качества", многие авторы отмечают сложность и многогранность этого понятия.

С.Н. Пузин, В.А. Жуков, Н.Г. Дедова на основе анализа словосочетания "качество медицинской помощи" предлагают под качеством медицинской помощи считать характеристику, отражающую степень адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов. По их мнению, особое внимание должно уделяться правильному определению конечных результатов, которые на уровне контакта потребителя с медицинскими работниками учреждений здравоохранения представляют собой динамику состояния пациента и лишь в совокупности с воздействием социально-экономических, экологических, поведенческих и других факторов на популяционном уровне находят выражение в изменении показателей состояния здоровья населения.

Для оценки качества медицинской помощи обычно предлагается исследовать следующие аспекты: компетентность, доступность услуг, медицинская эффективность, безопасность. Исследуются: структура (качество ресурса и организация процесса); собственно процесс (качество труда); результат (изменение состояния здоровья).

Основным методом оценки качества медицинской помощи с учетом отмеченных показателей является метод экспертных оценок. В качестве экспертов выступают сведущие лица - врачи, отвечающие предъявляемым законодательством требованиям. Как сказано в Лиссабонской декларации о правах пациента: "Качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой врачом, объем, цену и количество предоставляемых им услуг, должны оценивать только врачи...".

Юридически значимые последствия при оказании медицинской помощи, в первую очередь, медицинской услуги, возникают в случае совершения лицом правонарушения.

Правонарушение - родовое понятие, означающее любое деяние, нарушающее какие-либо нормы права, и представляет собой юридический факт.

Любое правонарушение - неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению, включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются понятием "состав правонарушения".

Состав правонарушения содержит следующие признаки, составные части: объект, объективная сторона, субъект, субъективная сторона.

Объект правонарушения - это круг общественных отношений, регулируемых и охраняемых правом, в котором произошло деяние, причинившее этим отношениям вред. Иными словами, это определенное благо или общественный интерес, который подлежит правовой защите. Применительно к медицинской деятельности в качестве таковых выступают чаще всего жизнь и здоровье, определяемое через категорию "качество жизни".

Согласно рекомендации ВОЗ, качество жизни определяется как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами.

В.И. Петров и Н.Н. Седова предлагают следующее определение исследуемого понятия: "Качество жизни есть адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу". В этом определении учитываются все три структурных уровня личности - биологический, психический и социальный.

Таким образом, качество жизни, непосредственно связанное со здоровьем, становится интегральным показателем, позволяющим оценивать его компоненты и "объективизировать" уровень здоровья.

Наиболее существенными из них являются: удовлетворенность степенью физического, психологического и социального благополучия.

Используя понятие "качество жизни", можно объективизировать процедуру оценки вреда, причиненного здоровью, что имеет существенное значение для гражданского судопроизводства и, во многом, меняет используемые подходы. В связи с этим становится определенней и основная конечная цель любого медицинского вмешательства - улучшение качества жизни. Она реализуется в решении нескольких взаимосвязанных задач, например, восстановление функции путем пересадки органа, устранение боли путем удаления очага (ампутация, резекция, вскрытие и проч.). Бывают ситуации, когда качество жизни серьезно нарушено и восстановить его невозможно, но медицинское вмешательство может остановить или замедлить процесс снижения качества жизни, что становится его целью.

Следует также отметить и одну замалчиваемую проблему - проблему смерти или процесса умирания. Проблема эвтаназии, отказа от оказания медико-социальной помощи "безнадежным" больным и некоторые другие не являются решенными ни в собственно медицинском, ни в этическом, ни в правовом значении, что вызывает многочисленные дискуссии, а также нарушения прав и охраняемых законом интересов граждан.

Мы не случайно заостряем внимание на понятии "качество жизни". Казалось бы, каждому человеку понятие "здоровье" и "жизнь" знакомы с детства и не требуют расшифровки. Понятие "качество жизни" также воспринимается как нечто обыденное. Однако такой подход таит в себе опасности. Дело в том, что в последние полтора-два столетия исторического развития цивилизации в связи со значительным прогрессом в области науки и техники повседневная жизнь человека изменилась кардинальным образом. Довольно быстро (в течение одного поколения) меняется стиль жизни, нравы общества. Меняются производительные силы и производственные отношения, следовательно, и надстройка (культура, мораль и право). Динамика бытия приводит к тому, что между биологическим, психическим и социальным "Я" конкретной личности увеличивается разрыв. Даже наука, не говоря о массовом сознании, не всегда в состоянии адекватно реагировать на имеющиеся проблемы бытия, обусловленные достижениями научно-технического прогресса.

Объективная сторона - это характеристика деяния, способа его совершения и других имеющих правовое значение детализирующих фактов.

Именно в объективной стороне правонарушения определяют факт причинения вреда (ущерба) и его размер, причинную связь между деянием и наступившими последствиями.

Вред - это всякое умаление личного или имущественного блага, субъективного права или охраняемого законом интереса.

Вред может быть причинен личности или имуществу. В юридической литературе, судебной практике используются понятия: "вред", "ущерб", "убытки". Вред или ущерб чаще всего рассматриваются в качестве синонимов. Понятие "вред" и "убытки" не совпадают. Вред - более широкое понятие, он подразделяется на имущественный и неимущественный.

Имущественный вред - это материальные (экономические) последствия правонарушения, имеющие стоимостную форму.

Денежную оценку имущественного вреда называют убытками.

Убытки включают в себя: реальный ущерб (расходы, которое лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение его имущества) и упущенную выгоду (неполученные доходы, которые потерпевшее лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено).

Гражданское законодательство закрепляет принцип полного возмещения убытков. В соответствии с п. 1 ст. 15 ГК, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Это означает, что, по общему правилу, возмещению подлежат обе части убытков как реальный ущерб, так и упущенная выгода.

Вместе с тем соглашение об ограничении размера ответственности должника по договору присоединения или иному договору, в котором кредитором является гражданин, выступающий в качестве потребителя, ничтожно, если размер ответственности для данного вида обязательств или за данное нарушение определен законом и если соглашение заключено до наступления обстоятельств, влекущих ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.

По отдельным видам обязательств и по обязательствам, связанным с определенным родом деятельности, законом может быть ограничено право на полное возмещение убытков (ст. 400 ГК РФ).

Под неимущественным вредом понимают такие последствия правонарушения, которые не имеют экономического содержания и стоимостной формы.

Неимущественный вред может выражается в причиненных нравственных страданиях, в переживаниях в связи с утратой родственников, раскрытием конфиденциальной информации (медицинской, семейной тайны), временным ограничением, лишением прав, распространением порочащих сведений, не соответствующих действительности, в причинении физической боли.

В медицинской литературе, как отмечалось, нередко используют термин "дефект", "неблагоприятный исход".

Согласно словарю С.И. Ожегова под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет. Иными словами, дефект является внешней характеристикой правонарушения, корреспондирует с категорией "вред здоровью" и подлежит определению в установленном законом порядке, а именно - перечисленными в законе средствами доказывания. При этом особое значение при решении вопросов о наличии вреда здоровью, его размере, причинной связи между деянием (действием или бездействием) и наступившими неблагоприятными последствиями для здоровья, играет экспертное заключение, полученное в установленном законом порядке.

Субъект правонарушения - это лицо, совершившее правонарушение.

Применительно к профессиональным правонарушениям, речь идет о специальном субъекте (должностные лица, медицинские работники, хозяйствующий субъект в целом).

Субъективная сторона, по общему правилу, - это психическая характеристика субъекта правонарушения. Применительно к решению вопроса о юридической ответственности субъекта врачевания (медицинская организация или конкретный медицинский работник) речь идет об его вине.

При возбуждении процесса (гражданского или уголовного) обычно на первый план выдвигается версия о "врачебной ошибке", требующая проверки всеми доступными способами и средствами, так как между ошибочными, невиновными действиями (бездействием) и ошибкой имеется прямая связь.

Как отмечалось, Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок, приходят к следующему выводу: "Ятрогения - это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий".

На наш взгляд, не любое причинение вреда, обусловленное или в связи с проведением отмеченных мероприятий, будет подпадать под категорию "врачебная ошибка". Необходимо четко различать объективную и субъективную стороны правонарушения. Если дефект может быть оценен как причинение вреда законным интересам пациента и является составной частью объективной стороны, то ошибка лица характеризует субъективную сторону правонарушения, деяния медицинского работника или организации в целом, а не сами неблагоприятные отклонения от предполагавшегося результата.

Если врач действовал умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не может; он сознательно причинял вред. Такая ситуация представляется маловероятной в нормальных условиях гражданского оборота, однако возможной. Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда с неосторожной формой вины. Однако и в этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным последствиям. Категория "случайности", малой вероятности эволюционирует в закономерность, реализуемую в полном объеме в конкретной ситуации причинения вреда. Не случайно ст. 3 Этического кодекса российского врача гласит: "Недопустимо причинение вреда пациенту, нанесение ему физического, нравственного или материального ущерба ни намеренно, ни по небрежности".

Отметим, что выделение формы вины не всегда представляется целесообразным и обоснованным. Гражданско-правовая ответственность как основной вид юридической ответственности носит восстановительный характер. При этом, по общему правилу, действует принцип полного возмещения вреда. Поэтому, по общему правилу, не имеет значения, нарушены ли гражданские права и обязанности умышленно или по неосторожности.

Под виной в гражданском праве понимают непринятие правонарушителем всех возможным мер по устранению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям гражданского оборота.

Таким образом, вина в гражданском праве рассматривается не только и не столько как взаимосвязь таких элементов, как "осознание", "предвидение" и "желание", а как непринятие лицом возможных мер по недопущению или устранению отрицательных результатов своих деяний, диктуемых конкретными обстоятельствами.

Как мы можем убедиться, данный подход "расширяет" границы деяний лица, которые могут быть признаны виновными по сравнению с другими отраслями российского права (уголовным, административным).

В соответствии с п. 2 ст. 401 ГК отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство. Это означает, что в гражданском праве, в отличие от уголовного, действует презумпция вины правонарушителя, причинителя вреда. Последний считается виновным до тех пор, пока он не докажет свою невиновность. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства (п. 1 ст. 401 ГК). Если один из участников гражданского оборота своим противоправным поведением нарушает нормальное течение гражданского оборота и причиняет убытки другому его участнику, то о том, что такие убытки возникли и что они вызваны противоправным поведением правонарушителя, знает, в первую очередь, потерпевший. Поэтому на него и возлагается бремя доказывания факта совершенного против него правонарушения, наличия у него убытков и причинной связи между противоправным поведением нарушителя и образовавшимися убытками.

Однако потерпевший не знает о том, какую степень заботливости и осмотрительности проявил (должен проявить) правонарушитель, какие меры он принял для надлежащего исполнения обязательства - презумпция отсутствия у гражданина-потребителя специальных знаний. В то же время правонарушителю, в отличие от потерпевшего, все эти данные, по общему правилу, хорошо известны или должны быть известны.

С целью установления этих данных заинтересованными лицами и органами могут привлекаться организаторы здравоохранения и специалисты по медицинскому праву.

Не любой дефект является результатом ошибочных действий, так же как и не любые ошибочные действия всегда приводят к неблагоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По-разному в связи с этим будут решаться и вопросы ответственности, в том числе - юридической.

Следовательно, медицинская ошибка - это невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий.

Сразу же заметим, что субъект здесь только специальный - медицинский работник (врач, фельдшер, медицинская сестра, медицинская клиника). От лиц, не обладающих специальными знаниями и навыками, не требуется осуществления соответствующих мероприятий. Условием хозяйствования на рынке медицинских услуг является лицензия, которая подтверждает соответствие лицензиата лицензируемым требованиям и условиям. Более того, такие действия, как правило, расцениваются как правонарушение.

Отсутствие вины причинителя вреда, по общему правилу, влечет за собой отсутствие субъективной стороны правонарушения, следовательно, состава правонарушения. Лицо в таких случаях освобождается от юридической ответственности. Однако из данного правила имеется ряд исключений. В случаях, предусмотренных договором или установленных законом, ответственность может наступать и независимо от вины правонарушителя (ответственность за риск, объективная ответственность).

Несмотря на некоторую условность и спорность самого термина, законодатель предусматривает случаи возложения на обязанное лицо соответствующей обязанности (или ответственности без вины). Наступает данная обязанность в следующих случаях: за причинение вреда гражданам-потребителям услугодателями (ст. 1095, ст. 1098 ГК РФ); за вред, причиненный лицу деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ); за вред, причиненный гражданину незаконными действиями правоохранительных органов (ст. 1070 ГК РФ); за неисполнение договорных обязательств между профессиональными участниками имущественного оборота; за причинение морального вреда (в ряде случаев - ст. 1100 ГК РФ).

Применительно к исследуемой сфере профессиональной деятельности наиболее часто в качестве оснований объективной гражданско-правовой ответственности будут выступать: ответственность за причинение вреда гражданам-потребителям (пациентам); ответственность за вред, причиненный лицу деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих.

Поэтому признание деяний отдельных медицинских работников или услугодателя (хозяйствующего субъекта) ошибочными не может являться безусловным основанием для отказа в удовлетворении исковых требований в порядке гражданского судопроизводства. Соответствующие основания или повышенные требования могут содержаться в нормах действующего законодательства или договоре на оказание медицинской услуги.

Решение же вопросов виновности (невиновности) услугодателя (в лице клиники или конкретного врача) относится к исключительной компетенции суда.

Подводя итоги изложенному, представляется возможным сформулировать следующее определение: Врачебная ошибка - это невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванным оказывать какого рода помощь в соответствии с законом, договором, специальным правилом или сложившейся практикой.

Данное определение на наш взгляд, согласуется как с традиционным взглядом на врачебную ошибку, высказанным в работах ученых-медиков (клиницистов, патологоанатомов, судебных медиков, организаторов здравоохранения), так и правовой доктриной. Такое понимание врачебной ошибки позволяет использовать его не только в деятельности органов и учреждений здравоохранения, но и в практической деятельности юрисдикционных органов Российской Федерации.

А.А. Мохов,

И.Н. Мохова,

(г. Волгоград)