Проблемы информированности и получения добровольного согласия при осуществлении медицинского вмешательства пациентам из уязвимых групп населения (О.Ю. Александрова, О.Н. Лебединец, "Главврач", N 2, февраль 2008 г.)

Проблемы информированности и получения добровольного согласия
при осуществлении медицинского вмешательства пациентам
из уязвимых групп населения

Проблемы, связанные с информированием пациентов и ответственностью медицинских работников (объем предоставления информации, способ предоставления информации, ответственность медицинских работников за оказание медицинской помощи без информированного добровольного согласия и т.д.) еще более усугубляются при медицинском вмешательстве пациентам из уязвимых групп населения. Данными группами населения являются недееспособные граждане и дееспособные граждане, но согласие на медицинское вмешательство которых невозможно получить в силу их физического/психического состояния.

1 группа. Недееспособные граждане

А) Несовершеннолетние граждане

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, несовершеннолетний получает право распоряжаться своими естественными правами на жизнь, здоровье с 15 лет. Основами определен возраст - 15 лет, по достижении которого несовершеннолетние имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него (статьи 24, 32, 33, 34 Основ).

Несовершеннолетние, не достигшие возраста 15 лет, не имеют право принимать самостоятельные решения о проведении им какого-либо медицинского вмешательства.

В этом случае, решение о проведении показанного несовершеннолетним пациентам медицинского вмешательства принимают их законные представители: родители, усыновители, опекуны, органы опеки и попечительства.

В соответствии с действующим ГК РФ гражданско-правовые действия за несовершеннолетних детей, не достигших 14 лет, могут совершать только их законные представители (родители, усыновители или опекуны).

В этой части Закон РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" соответствует Гражданскому кодексу РФ, так как согласие на медицинское вмешательство, показанное несовершеннолетнему ребенку в возрасте до 14 лет, предоставляют законные представители его интересов: родители, усыновители, попечители.

Степень гражданской дееспособности несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 более расширена. Им разрешается самостоятельно, без согласия законного представителя, совершать не только бытовые сделки, но и:

- распоряжаться своим заработком, стипендией и иными доходами,

- осуществлять права автора произведения науки, литературы, искусства, изобретения или иного охраняемого законом результата своей интеллектуальной деятельности,

- вносить вклады в кредитные организации и распоряжаться ими.

Однако совершать сделки, заключать договоры, в том числе и трудовые, несовершеннолетним детям, в возрасте от 14 до 18 лет, разрешается исключительно с письменного согласия своих законных представителей. Если же сделка уже совершена, то она становится действительной в законном порядке исключительно при последующем обязательном письменном одобрении ее законными представителями несовершеннолетнего ребенка. (ст. 26 ГК РФ)

Таким образом, законные представители продолжают нести бремя ответственности за своего подопечного.

Согласие на медицинское вмешательство следует рассматривать как гражданско-правовой акт, так как две стороны подписывают соглашение о том, что одна сторона выполняет требуемую услугу (оказывает медицинскую помощь), а другая предоставляет свое согласие на ее использование.

Гражданский кодекс РФ, рассматривая дееспособность несовершеннолетних детей (статьи 21, 26, 28 ГК РФ), имеет в виду, прежде всего, "сделкоспособность", то есть способность совершать действия, связанные с приобретением материальной выгоды. Однако здоровье является более ценным правом несовершеннолетнего лица, ответственность за которое несет не он сам, а его законные представители, тем не менее, несовершеннолетнему ребенку предоставляется большая свобода в решении вопросов касающихся таких основополагающих благ человека, как здоровье и жизнь, чем при заключении гражданско-правовых сделок, касающихся всего лишь материальных благ.

В этой связи, определение 15-летнего возраста, как рубежа дееспособности несовершеннолетнего ребенка для самостоятельного принятия решения по поводу медицинского вмешательства представляется не совсем корректным.

В соответствии с действующим Семейным кодексом РФ (1995), совершеннолетие для граждан Российской Федерации наступает в возрасте 18 лет. Этому соответствует и положение Гражданского кодекса РФ о дееспособности: способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении им восемнадцатилетнего возраста.

В соответствии со ст. 63 Семейного кодекса РФ, ребенком признается лицо, не достигшее совершеннолетия, т.е. 18-летнего возраста. Родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей. Они обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей.

Родители являются законными представителями своих детей и выступают в защиту их прав и интересов в отношениях с любыми физическими и юридическими лицами, в том числе в судах, без специальных полномочий. Родительские права прекращаются по достижении детьми возраста восемнадцати лет, а так же при вступлении несовершеннолетних детей в брак и в других установленных законом случаях приобретения несовершеннолетними детьми полной дееспособности до достижения ими совершеннолетия (ст. 63 Семейного кодекса РФ).

В этой связи представляется достаточно проблематичным исполнение родителями или иными законными представителями своих обязанностей по соблюдению прав, защите законных интересов несовершеннолетних детей и обеспечению всестороннего физического, психического и нравственного развития ребенка.

С одной стороны, несовершеннолетний недееспособный ребенок по достижении им 15-летнего возраста получает право самостоятельно принимать решение о качестве и количестве медицинской помощи, с другой, - родители продолжают нести всю полноту ответственности в случае ухудшения физического, психического и нравственного состояния подопечного несовершеннолетнего ребенка (ст. 64 Семейного кодекса РФ).

Теперь обратимся к другому аспекту прав и свобод несовершеннолетнего гражданина. Согласно международным соглашениям и Российскому законодательству, ребенку от рождения принадлежат и гарантируются права и свободы человека и гражданина.

Несовершеннолетний ребенок, так же как и дееспособные граждане имеет право на доступ к информации, особенно той, которая способствует сохранению его физического и психического благополучия. Это положение Конвенции о правах ребенка ООН от 1989 года, дополняет ст. 24 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан: "...несовершеннолетние имеют право на получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для него форме".

В этой связи становится очевидным, что для получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство необходимо предоставлять информацию не только законным представителям, но и самому несовершеннолетнему пациенту.

Мнению ребенка должно уделяется достаточно внимания в соответствии с его возрастом и зрелостью (ст. 12 Конвенции о правах ребенка ООН).

В 1999 году Всемирная медицинская ассоциация опубликовала принятый в Оттаве проект "Декларации прав ребенка", в соответствии с которой, не только законные представители несовершеннолетнего ребенка: родители, усыновители, попечители; но и сам несовершеннолетний пациент имеет право на активное информированное участие во всех решениях, касающихся охраны его здоровья.

В большинстве случаев разрешение на выполнение каких-либо диагностических, лечебных или реабилитационных процедур должно быть получено от родителей ребенка. Однако допускается, если ребенок достаточно зрелый и понимающий, то такое разрешение может быть получено и от самого малолетнего пациента. Мнение такого несовершеннолетнего пациента должно учитываться соразмерно его возрасту и степени развития.

Это значит, что даже после получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство от законных представителей несовершеннолетнего пациента, как этого требует ст. 32 Закона РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан", медицинские работники обязаны в доступной для понимания форме предоставить ребенку информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, связанных с этим вмешательством сведениями, и заручиться его согласием.

Несовершеннолетнему ребенку должна быть предоставлена возможность выразить свое мнение по поводу медицинского вмешательства, предлагаемого лечения, как непосредственно, так и через законных представителей либо через государственные органы опеки и попечительства.

В случаях, когда согласно закону несовершеннолетний не способен предоставить согласие на вмешательство, такое вмешательство может быть осуществлено только с разрешения его представителя, либо органа публичной власти, либо лица или учреждения, предусмотренного законом.

Однако ст. 31 Закона РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" безапелляционно исключает несовершеннолетних детей, не достигших 15-летнего возраста, из перечня лиц, которым может быть предоставлена медицинская информация, необходимая для принятия решения о выполнении медицинского вмешательства, т.е. несовершеннолетний пациент исключается из процесса принятия решения о необходимом медицинском вмешательстве, что грубо нарушает его права и законные интересы.

Медицинское вмешательство, выполненное помимо или против воли пациента, в соответствии с международными соглашениями может быть расценено как физическое или психологическое насилие над несовершеннолетним ребенком.

В медицинской практике нередко встречаются случаи, когда привлечение родителей, опекунов к оказанию медицинской помощи несовершеннолетнему ребенку не лучшим образом сказывалось на психологическом состоянии ребенка. Однако и перекладывание полной ответственности за свое здоровье, а порой и жизнь на плечи физически и психически несформировавшегося, не обладающего жизненным опытом ребенка, в свою очередь, может причинить ему непоправимый ущерб.

Кроме того, существуют возрастные особенности субъективного отношения больного к своей болезни. Так, для детей, подростков, юношей наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, более серьезные и опасные заболевания, не проявляющиеся внешне, могут вовсе не привлечь внимание несовершеннолетнего. Это связано с системой ценностей, расстановкой приоритетов несовершеннолетнего человека.

В этой связи, принятие решения о медицинском вмешательстве будет зависеть от приоритетов неопытного юного гражданина, в большей степени зависящих от косметических результатов или неприятных ощущений, сопровождающих то или иное медицинское вмешательство. Именно в этой ситуации законные представители призваны помочь несовершеннолетнему пациенту принять обоснованно правильное решение по поводу необходимого медицинского вмешательства.

Еще одна правовая проблема, вернее, неточность в законодательстве, приводящая к решению спорных вопросов зачастую в судебном порядке - кто из законных представителей должен давать согласие на медицинское вмешательство, показанное несовершеннолетнему ребенку в возрасте до 14 лет.

В ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан сказано: "Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет... дают их законные представители...". Возникают следующие вопросы: оба родителя должны давать согласие или достаточно согласия одного, в каких случаях должны давать согласие опекуны, могут ли органы опеки и попечительства при наличии родителей давать согласие?

В соответствии с Семейным кодексом РФ законными представителями несовершеннолетнего гражданина в возрасте до 14 лет являются: родители, усыновители, опекуны, органы опеки и попечительства.

Резюмируется, что при наличии родителей, законным представителем ребенка являются родители. Если у ребенка имеется только отец или только мать, или только один другой законный представитель, то согласие на медицинское вмешательство ребенку в возрасте до 14 лет однозначно дает этот один законный представитель.

Рассмотрим ситуации при наличии двух родителей.

1. Один родитель "За" + второй родитель "За".

Нет проблем, медицинское вмешательство проводится.

2. Один родитель "За" + второй родитель "Против".

При возникновении подобного спора решение принимает орган опеки и попечительства (орган местного самоуправления) на основании заявления родителя "Против". В случае если родитель "Против" не удовлетворен решением органа опеки и попечительства, он может обратиться в суд за защитой интересов своего ребенка.

В случае возникновения спора между родителями по поводу необходимости медицинского вмешательства, также в органы опеки и попечительства для решения вопроса о проведении медицинского вмешательства имеет право обратиться представитель юридического лица - учреждения здравоохранения (чаще всего руководитель ЛПУ). Органы опеки и попечительства при рассмотрении вопроса руководствуются интересами ребенка, учитывая мнение специалистов. В случае несогласия родителей (одного из родителей) с решением органов опеки и попечительства родители (один из родителей) имеют право обратиться в суд за защитой прав и законных интересов ребенка. Суд выносит окончательное решение, которое является основанием для медицинских работников оказания медицинской помощи ребенку даже при категорическом несогласии одного из родителей.

3. Один родитель "За" + второй родитель недоступен по каким-то причинам (родители разведены, отдаленно живут и т.д.).

В данном случае согласие на медицинское вмешательство ребенку в возрасте до 14 лет дает проживающий с ребенком законный представитель. В случае если недосягаемый на момент проведения медицинского вмешательства родитель (который остается законным представителем ребенка), считает, что медицинское вмешательство ребенку не нужно, или может причинить вред ребенку, он может обратиться в суд за защитой интересов своего ребенка.

Суд при рассмотрении дела руководствуется интересами ребенка. Если медицинское вмешательство было произведено или должно быть произведено по жизненным показаниям, или в целях предотвращения большего вреда здоровью ребенка, решение однозначно принимается в пользу лица, единолично давшего согласие на медицинское вмешательство.

В случае планового медицинского вмешательства, суд будет рассматривать все обстоятельства дела с учетом интересов ребенка, мнения специалистов-медиков и на основании этого выносить решение.

Для медицинских работников большой организационной проблемой может стать информирование о медицинском вмешательстве обоих родителей. Однако, при оказании неотложной медицинской помощи ребенку, при отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей (ст. 32 Основ). Таким образом, возможна ситуация, когда предварительное информирование законных представителей вообще не требуется и медицинские работники защищены законом в подобных ситуациях.

На наш взгляд, не нужно брать ИДС с обоих родителей и при обычном медицинском вмешательстве, не связанном с высоким риском причинения вреда жизни и здоровью ребенка. В данном случае достаточно согласия одного из родителей.

Если же медицинское вмешательство содержит в себе высокий риск причинения вреда жизни и здоровью ребенка, то, на наш взгляд, для осуществления медицинского вмешательства необходимо согласие обоих родителей. Еще раз оговоримся, что речь идет не о неотложном медицинском вмешательстве, а о плановом медицинском вмешательстве с высоким риском причинения вреда жизни и здоровью ребенка (например, при сложных хирургических вмешательствах, трансплантации органов или тканей, назначении курса химиотерапии, биомедицинском исследовании с участием ребенка в качестве субъекта и т.д.).

Таким образом, основным признаком, определяющим необходимость получения отдельного согласия на медицинское вмешательство ребенку каждого родителя, может служить наличие риска причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате медицинского вмешательства непосредственно во время его выполнения или высокой степени вероятности развития осложнений, как в ближайшее после проведения медицинского вмешательства время, так и при риске возникновения отдаленных негативных последствий.

Таким образом, именно риск причинения вреда жизни и здоровью ребенку в результате каждого конкретного медицинского вмешательства должен быть оценен медицинскими работниками для оформления отдельных ИДС каждым из родителей.

Это опять усложняет работу врача, но надо помнить, что это и защита врача. Никто и ничто не может ограничить право родителя, являющегося законным представителем ребенка (даже если отец с матерью в разводе и живут далеко друг от друга), предъявлять иск к медицинскому учреждению в связи с причинением вреда жизни и здоровью его ребенка. При причинении такого вреда в результате медицинского вмешательства отсутствие согласия на это медицинское вмешательство одного из родителей, может сыграть в суде против медицинской организации.

Резюмируя изложенные положения международных соглашений и Российского законодательства, представляется целесообразным предложить следующий регламент получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство при оказании медицинской помощи несовершеннолетним пациентам.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему пациенту в возрасте до 14 лет, должно предоставляться исключительно законными представителями ребенка: родителями, усыновителями, попечителями и пр.

При наличии двух родителей желательно получить согласие обоих родителей. Если медицинское вмешательство было произведено или должно быть произведено по жизненным показаниям, или в целях предотвращения большего вреда здоровью ребенка, решение принимается одним наиболее досягаемым родителем или допускается оказание медицинской помощи без предварительного информирования законных представителей. Если же медицинское вмешательство содержит в себе высокий риск причинения вреда жизни и здоровью ребенка и является плановым, то, на наш взгляд, для осуществления медицинского вмешательства необходимо согласие обоих родителей.

Хотя подпись самого пациента не требуется но, начиная с 10-тилетнего возраста (а возможно и раньше), мнение несовершеннолетнего ребенка при принятии решения с учетом состояния, зрелости и развития ребенка должно, по возможности, учитываться.

Участие несовершеннолетнего пациента в решении вопроса о необходимости и возможности медицинского вмешательства должно быть не основным, но обязательным, если состояние и развитие ребенка позволяют ему осмыслить медицинскую информацию, как того требует международные соглашения и российское законодательство.

По достижении ребенком 14-летнего возраста, согласие на медицинское вмешательство должно оформляться за подписью самого несовершеннолетнего ребенка и его законного представителя.

По достижении возраста 18-ти лет или в результате признания ребенка дееспособным гражданином по решению суда (вступление в брак, эмансипация), гражданин становится полностью дееспособным и наделяется правом самостоятельно распоряжаться наряду с остальными гражданскими правами, естественными неотъемлемыми правами на жизнь и здоровье.

Б) Граждане, признанные в установленном законом
порядке недееспособными

В соответствии со ст. 29 ГК РФ гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека.

От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун.

Цель опеки и попечительства - защита прав и интересов лица полностью недееспособного или ограниченно дееспособного. Такая защита осуществляется как перед любым третьим лицом, так и перед государственными органами, органами местного самоуправления или иными участниками гражданско-правовых отношений, включая и отношения, возникающие с медицинским учреждением или медицинскими работниками в процессе оказания медицинской помощи (ст. 31 ГК РФ).

Эти положения ГК касаются исключительно лиц, признанных недееспособными в судебном порядке. Суд может признать гражданина недееспособным, если гражданин вследствие психического расстройства не может понимать значение своих действий или руководить ими (ст. 29 ГК РФ).

Лица, признанные судом недееспособными, не вправе принимать самостоятельных решений относительно медицинского вмешательства. Такие решения за них принимают их законные представители - опекуны. Следовательно, при оказании медицинской помощи недееспособным психическим больным информированное добровольное согласие должно быть получено от их законных представителей, а при отсутствии таковых - от органа опеки и попечительства.

При оказании неотложной медицинской помощи возможна ситуация, когда предварительное информирование законных представителей недееспособного лица вообще не требуется, а медицинские работники защищены законом в подобных ситуациях. В случаях, когда медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей (ст. 32 Основ).

Особая группа - граждане, ограниченные судом в дееспособности.

Ограниченно дееспособными, в соответствии со ст. 30 ГК РФ, являются только граждане, которые вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставят свою семью в тяжелое материальное положение. По решению суда над ними устанавливается попечительство. Под ограниченной дееспособностью следует понимать лишение гражданина права, без согласия попечителя, совершать сделки купли-продажи, дарения, завещания, получения доходов, заработной платы, вознаграждений, пособий, пенсий и тому подобное.

Иными словами ограниченно дееспособный гражданин не имеет юридического права распоряжаться своим имуществом, материальными и финансовыми средствами, то есть ограничивается его "сделкоспособность", но за ним сохраняется право распоряжаться своим здоровьем, жизнью, принимать решение по поводу получения медицинской помощи и согласия на медицинское вмешательство.

Данная статья ГК не регламентирует правоотношения дееспособных пациентов, не страдающих алкоголизмом или наркоманией и не может быть применима к другим категориям граждан (например, лицам пожилого и старческого возраста и т.д.).

2 группа. Дееспособные граждане, но согласие которых
невозможно получить в силу их физического/психического состояния

К этой категории пациентов относятся, например, больные, находящиеся в реанимации, или в других случаях бессознательного состояния. Или дееспособные граждане, находящиеся под воздействием каких-либо препаратов, наркотических средств или алкоголя.

В случае, когда пациент является дееспособным (т.е. решение должен принимать он сам, у него нет законных представителей), но не может выразить свою волю по причине физического/психического заболевания, врач также оказывается в наиболее уязвимой с точки зрения этики и права ситуации.

При оказании неотложного медицинского вмешательства, в случаях, когда состояние гражданина не позволят ему выразить свою волю, опять же вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения (ст. 32 Основ). В данном случае медицинские работники защищены законом.

Однако очень осторожно необходимо относиться к медицинскому вмешательству, имеющему плановый характер. Необходимо знать, что даже если пациенты этой группы могут в какой-то момент подписать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (или на участие в биомедицинском исследовании), данный документ может быть оспорен.

Гражданское законодательство характеризует таких лиц, как лиц, воля которых искажена.

В ГК РФ в ст. 177 "Недействительность сделки, совершенной гражданином, не способным понимать значение своих действий или руководить ими" сказано: "Сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом недействительной по иску этого гражданина либо иных лиц, чьи права или охраняемые законом интересы нарушены в результате ее совершения".

Таким образом, предлагая пациенту подписать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, необходимо убедиться в том, что он способен понимать и осознает значение своих действий.

На наш взгляд, четкий регламент проведения медицинского вмешательства этой группе пациентов требует отдельного правового регулирования с решением вопроса, на кого возлагается ответственность за принятие решения по медицинскому вмешательству таким больным (на руководителя медицинской организации, лечащего врача, или на ближайших родственников).

О.Ю. Александрова,

д.м.н., профессор кафедры основ законодательства

в здравоохранении ММА им. И.М. Сеченова

О.Н. Лебединец,

к.ю.н., доцент кафедры гражданского права

и процесса Московского университета МВД

"Главврач", N 2, февраль 2008 г.