"Высокотехнологичная медицинская помощь должна стать доступной для всех" (интервью с Ю. Беленковым, руководителем Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, членом-корреспондентом РАН, академиком РАМН) (О. Федотова, "Ремедиум", N 2, февраль 2008 г.)

"Высокотехнологичная медицинская помощь
должна стать доступной для всех"
(интервью с Ю. Беленковым, руководителем Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию,
членом-корреспондентом РАН, академиком РАМН)

Уровень развития системы здравоохранения любого государства определяется главным образом тем, насколько полно она способна удовлетворить потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), основанной на самых передовых достижениях медицинской науки. К сожалению, говорить о том, что российские граждане у себя в стране могут беспрепятственно получить высокотехнологичную медицинскую помощь, пока не приходится.

О том, какие шаги предпринимаются государством, чтобы кардинально улучшить ситуацию и значительно повысить доступность дорогостоящей медицинской помощи для населения, беседа с руководителем Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, членом-корреспондентом РАН, академиком РАМН Юрием Беленковым.

- Юрий Никитич, какое место в Нацпроекте "Здоровье" отводится высокотехнологичной медицинской помощи?

- Это одна из главных составляющих приоритетного национального проекта. С одной стороны, он направлен на укрепление первичного звена здравоохранения, как самого слабого и запущенного, с другой - на повышение доступности ВМП. Действовать сразу в двух направлениях нас заставила сложившаяся демографическая ситуация, которая в течение последних полутора десятилетий характеризовалась как кризисная и отличалась значительным ростом сверхсмертности работоспособного населения. В самые тяжелые 1990-е годы мы теряли по 800-850 тыс. человек в год, становясь при этом все более и более пожилыми. Убыль населения значительно превысила его естественный прирост. Это неизбежно привело к снижению ожидаемой продолжительности жизни россиян, которая в настоящее время меньше, чем в Казахстане, Украине или Молдове, и равняется всего лишь 65,4 года. Для сравнения: в развитых странах Западной Европы она составляет более 80 лет. Россия вплотную приблизилась к так называемой точке невозврата.

Изменение ситуации потребовало политических решений. Поэтому по инициативе президента РФ были разработаны и с января 2006 г. начали реализовываться приоритетные национальные проекты по наиболее важным социально-экономическим направлениям, в т.ч. по здравоохранению.

За 2 года на переоснащение первичного звена здравоохранения современным диагностическим оборудованием потрачено более 32 млрд. руб. или почти 1,5 млрд. долл. Переоснащены практически все станции скорой медицинской помощи: мы закупили 13 240 машин скорой помощи, включая самые современные реанимобили с кювезами для новорожденных детей и машины скорой помощи высокой проходимости на базе гусеничного снегоболотохода, разработанные специально под нацпроект. Важным компонентом проекта стало усиление профилактической направленности здравоохранения. За 2 года почти 10 млн. человек трудоспособного возраста прошли диспансерное обследование. К сожалению, выяснилось, что примерно 30% "здоровой" популяции нашей страны находятся в зоне высокого риска, т.е. требуют более детального клинического обследования.

Но самая большая роль в Национальном проекте "Здоровье" отводится повышению доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Напомню, что речь идет о дорогостоящей медицинской помощи, выполняемой высококвалифицированными специалистами с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники. Причем реальная медицинская помощь оказывается больным за счет средств федерального бюджета. Государство фактически берет на себя оплату высокотехнологичных и, соответственно, дорогостоящих вмешательств, которые попросту не по карману большинству россиян.

- Вы можете сказать, сколько россиян нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи?

- Очень много. И это не удивительно, ведь здоровье населения основательно запущено. Но определить реальные потребности населения в ВМП довольно сложно. Принципы, используемые в развитых странах, когда ассоциации специалистов по своим регистрам проводят расчет и дают точные цифры потребности, у нас пока не реализованы. Но мы их обязательно реализуем. Пока что мы провели приблизительные расчеты потребности и выделили 4 наиболее востребованных профиля заболеваний: это сердечно-сосудистая хирургия, онкология, офтальмология, травматология и ортопедия. Мы выяснили, что в 2000 г. ВМП получал только 1 человек из каждых 10 нуждающихся. Т.е. потребность в ВМП удовлетворялась всего лишь на 10%. В 2006 г. этот показатель вырос почти в 3 раза и составил 29%. Но все равно этого недостаточно. Поэтому президент нашей страны поставил перед здравоохранением задачу: к 2010 г. увеличить обеспечение ВМП до 80% (240 000 человек), а к 2020 г. потребность населения в ВМП должна удовлетворяться полностью.

- Очевидно, это потребует немалых финансовых средств?

- Ассигнования федерального бюджета, предусмотренные Минздравсоцразвития РФ на реализацию государственного задания по оказанию ВМП, неуклонно растут. Если в 2005 г. эта сумма составила 6,7 млрд. руб., то в 2006 г. уже 9,9 млрд., а в 2007 г. - 17,5 млрд. руб. Таким образом, динамика роста с 2006 по 2007 гг. составила около 60%, далее, в соответствии с принятым трехлетним бюджетом, запланирован рост около 10% в год, в результате чего к 2010 г. государственные ассигнования на ВМП достигнут почти 30 млрд. руб. Рост расходов на одного пролеченного больного с 2005 по 2007 г. составил 100%, и в дальнейшем с каждым годом тоже будет прирастать на 10% - как за счет увеличения количества квот, так и за счет приближения стоимости квоты к тем реальным затратам, которые несут медицинские учреждения.

В 2007 г. большую часть этих средств получили медицинские учреждения, подведомственные Росмедтехнологиям (52%) и РАМН (26%), несколько меньше - Росздраву (19%) и совсем немного ФМБА (3%). Всего было запланировано 170 000 операций в 146 медицинских учреждениях, причем заказ на 25 000 операций был размещен в 73 клиниках, подведомственных субъектам РФ и муниципалитетам, для чего из федерального бюджета было дополнительно выделено 2 млрд. руб.

Распределение медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, по федеральным округам происходит тоже очень неравномерно. Львиная доля ВМП оказывается в Центральном и Северо-Западном округах, преимущественно в Москве и С.-Петербурге, где выполняется около 80% всех высокотехнологичных операций, и лишь 20% ВМП приходится на остальные российские регионы. Поэтому в настоящее время она все еще остается малодоступной для населения, особенно сельского.

- Выходит, для того чтобы получить высокотехнологичную медицинскую помощь, нужно приехать в Москву?

- К счастью, все понимают, что это не выход. Поэтому в марте 2006 г. было принято постановление Правительства РФ о строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий, в соответствии с которыми в 2007-2008 гг. предполагается построить 14 таких центров: 7 - сердечно-сосудистой хирургии (в Астрахани, Калининграде, Красноярске, Пензе, Перми, Хабаровске, Челябинске), 5 - травматологии, ортопедии и эндопротезирования (в Барнауле, Владивостоке, Краснодаре, Смоленске, Чебоксарах), 2 - нейрохирургии (в Новосибирске и Тюмени). Уже сам перечень этих городов показывает, что, планируя создание этих центров, мы стремились охватить всю Россию.

Многие высказывались скептически об этой идее, говорили, что ничего у нас не получится. Тем не менее первые три центра уже построены: сердечно-сосудистой хирургии в Пензе и Астрахани и центр травматологии и ортопедии в Чебоксарах. Они начнут функционировать уже в ближайшее время. Несколько задержалась сдача центра в Краснодаре - там сейсмоопасный район, пришлось переделывать проектную документацию. Предположительно он войдет в строй в конце марта 2008 г. В этом же году мы ожидаем сдачу еще трех центров - в Перми, Красноярске и Тюмени, где уже началось строительство нулевых циклов. Знаете, очень трудно давать прогноз на два года вперед, но я надеюсь, что мы все-таки построим эти центры. Хотя определенная тревога, безусловно, есть, строительство в северных территориях имеет свои немалые сложности. Например, самый больной вопрос для Хабаровска - это северный завоз. Грузы через Карские ворота проходят только в течение полутора летних месяцев, а другого пути доставить туда строительные модули, из которых собираются эти центры, просто не существует.

- Юрий Никитич, строительство центров ведется исключительно на федеральные средства?

- Выделение земельных участков, проектирование и строительство фундаментов зданий, инженерных коммуникаций, подъездных путей и прочих сооружений, а также обеспечение благоустройства территории осуществляется силами и за счет средств субъектов РФ, на территории которых эти центры возводятся. Затраты из региональных бюджетов на эти цели составляют от 200 до 500 млн. руб., в зависимости от ландшафтных и прочих особенностей.

Изготовление, доставка, монтаж медицинских модульных блоков, из которых собирается здание центра, а также доставка и монтаж медицинского оборудования оплачиваются из федерального бюджета. Это требует более существенных финансовых средств - более 2 млрд. руб. на каждый центр. Должен вам сказать, что выделение запланированных на строительство денег идет строго по плану, без каких бы то ни было задержек.

Приятно отметить, что новые центры соответствуют самому высокому европейскому уровню: высококачественное оборудование, которое предполагает использование новейших методик оказания медицинской помощи, современная отделка помещений и вся организация работы абсолютно укладываются в понятие "современный". Площадь каждого комплекса - 18 600 кв. м., они рассчитаны на 167 коек, из которых 17 - детских, штатная численность сотрудников - 736 человек. Я с уверенностью могу сказать, что в настоящее время в России нет ни одного медицинского учреждения, которое по своему классу соответствовало бы тому, что мы сейчас строим.

По плану новые федеральные центры уже через год должны выйти на проектную мощность и выполнять от 5 до 10 тыс. операций ежегодно. Это позволит существенно закрыть потребность населения в ВМП в кардиологии, эндопротезировании и травматологии. Но настоящий рывок в этом отношении будет сделан с введением в строй остальных 4 центров первой очереди, и особенно с введением в строй 7 центров второй очереди. Если все пойдет по плану, все центры будут построены и начнут работать, то потребность российского населения в ВМП будет в основном закрыта.

- Все это очень хорошо, а достаточно ли у нас врачей, способных оказывать медицинскую помощь такого уровня?

- Для вновь открывающихся центров кадровый состав уже практически скомплектован, мы постарались привлечь к этой работе самых квалифицированных специалистов. На уровне местных администраций решается вопрос о выделении квартир для приглашенных сотрудников. Кроме того, сейчас ведется подготовка хирургов по эндоваскулярным методам лечения в рамках ординатуры и аспирантуры.

Но мы стараемся обеспечить опережающую подготовку руководителей и персонала для центров высоких медицинских технологий. Скоро откроется Федеральный учебно-образовательный и аналитический центр по подготовке хирургов в Казани. Он создан Росздравом совместно с компанией "Джонсон и Джонсон", которая взяла на себя обеспечение центра оборудованием и специальными тренажерами. При центре работают экспериментальная лаборатория и учебные классы для повышения квалификации травматологов-ортопедов, кардиохирургов и нейрохирургов.

Я бы сравнил его с центром подготовки пилотов сверхзвуковых самолетов. Это кардинально новый подход к обучению специалистов, предусматривающий участие хирургов в виртуальной операции. Всего в мире таких центров - по пальцам пересчитать: три в США, один в Германии, и было бы странно, если бы не было четырех в Китае. Что принципиально нового в обучении? Если раньше молодые хирурги в течение 2 лет могли только со стороны наблюдать за ходом операции, то сейчас они сразу начинают работать под контролем опытного эксперта, и в любой момент имеют возможность связаться с ведущими клиниками страны и мира с помощью телемедицины. В скором времени мы предполагаем открыть еще два подобных центра, которые будут готовить по 2-3 тыс. специалистов ежегодно.

- Юрий Никитич, мы с Вами говорили в основном о строительстве новых центров высоких медицинских технологий. А как быть с уже существующими клиниками? Они ведь тоже нуждаются в государственной поддержке.

- Действительно, в предыдущие 2 года концепция оказания высокотехнологической медицинской помощи заключалась в строительстве новых центров, и основные финансовые средства аккумулировались именно в этом направлении. Однако оставлять без поддержки наши ведущие медицинские учреждения, в которых накоплен колоссальный опыт и сосредоточен квалифицированный кадровый потенциал, тоже нельзя. Они способны оказывать значительно большие объемы ВМП, чем сейчас, но их оборудование кардинально устарело, а сроки ожидания плановых операций, в частности кардиологических, в ряде субъектов РФ превышают 3-5 лет.

Поэтому когда в мае 2007 г. Правительство РФ принимало решение о создании сосудистых центров для эндоваскулярного лечения пациентов, имеющих инфаркт миокарда или мозговой инсульт, то основной акцент был сделан именно на дооснащение современным медицинским оборудованием уже имеющихся лечебных учреждений. Предполагается, что в ближайшие 2 года вся страна должна быть покрыта сетью сердечно-сосудистых центров. В каждом субъекте РФ будет один головной центр, оснащенный ангиографической установкой и мультиспиральным компьютерным томографом, и 2 соподчиненных. В регионах с населением более 2 млн. человек - до шести центров: 2 головных и по 2 соподчиненных. Это позволит реально снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, которая устойчиво занимает первую строчку в структуре общей смертности.

Аналогичный подход предполагает и разрабатываемая в настоящее время программа "Дорожная травма", когда опять-таки за счет переоснащения существующих медучреждений на федеральных трассах будут созданы условия для оказания травматологической помощи пострадавшим в автокатастрофах.

- Юрий Никитич, на дооснащение медицинских учреждений тратится немало сил и средств. Между тем не секрет, что даже имеющееся в клиниках высокотехнологичное оборудование сплошь и рядом используется неэффективно.

- Мы посчитали, что если перевести работу имеющихся компьютерных томографов на двухсменную работу, то без единого рубля дополнительных вложений можно в 2 раза увеличить оказание диагностической высокотехнологической помощи. В НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, который я возглавляю, ангиографические службы переведены на круглосуточный режим работы. По крайней мере, уже в течение 1,5 лет мы круглосуточно оказываем помощь при остром инфаркте миокарда, проводим стентирование и ангиопластику. Именно благодаря этому в институте смертность от острого инфаркта миокарда снизилась более чем в 4 раза - с 19 до 4,5%. Это как пример того, что только за счет хорошей организации работы можно добиться значительного улучшения результатов. Так что вы правы, это - реальная проблема, которую надо решать.

- А какие еще проблемы здравоохранения в части оказания ВМП требуют незамедлительного решения?

- Думаю, было бы неверно рассматривать высокотехнологичную медицинскую помощь в отрыве от всей системы здравоохранения. Необходимо развивать отрасль в целом, а не каждую ее составляющую в отдельности. Во-первых, нам нужно разработать стратегию развития здравоохранения на ближайшие 10 лет с конкретными целями по улучшению здоровья населения, мероприятиями и индикаторами для контроля. Во-вторых, разработать и принять ряд новых законов, регламентирующих систему здравоохранения. Мы до сих пор живем по законодательной базе 93 года прошлого века. У нас нет даже основополагающего закона о здравоохранении, не говоря уже о других.

В-третьих, мы должны за ближайшее время увеличить государственное финансирование здравоохранения до 6-7% ВВП. Я как-то вел дискуссию с одним экономистом, мы обсуждали вопрос о том, какое здравоохранение лучше - американское, шведское или немецкое, - и пришли к интересному выводу: при финансировании в 6-7% от ВВП работает любая система, даже советская, а если выделять 2,4%, как до последнего времени делали мы, не работает ни одна. Сейчас мы подтянули показатель финансирования отрасли до 3,2%, но этого все равно мало. Мы должны как можно скорее подойти хотя бы к европейским стандартам в 6-7% от ВВП, я уже не говорю про США, которые давно финансируют здравоохранение вровень с обороной, выделяя на эти цели 10-12% от ВВП.

Но самое главное, на мой взгляд, воссоздать вертикаль управления здравоохранением. Мы стали заложниками закона о распределении полномочий. С точки зрения политики и экономики, это, вероятно, правильно. С точки зрения управления здравоохранением - создает немало препятствий. Я недавно был в Архангельске - прекрасная городская больница, блестящее кардиологическое отделение, где освоена эндоваскулярная хирургия, операции на проводящих путях сердца, и при этом они не могут получить финансирование на ВМП из федерального бюджета, потому что больница не то что региональная или областная - она городская. Многие руководители органов здравоохранения регионов волюнтаристски упразднили кардиологические бригады скорой медицинской помощи, и мы не в состоянии на них повлиять. Несколько кардиоцентров по всей стране стоят недостроенными, потому что возводятся на деньги регионов. Со своей стороны, мы не можем напрямую направить деньги из федерального бюджета в регионы на те или иные нужды здравоохранения.

То, что сейчас происходит с ВМП, - лишь малая составляющая часть изменений в нашем здравоохранении. Но проблем, требующих незамедлительного решения, все еще очень много. Главное, на всех уровнях власти есть осознание того, что сохранение здоровья населения есть важная государственная задача. И сейчас делается все, чтобы ее решить.

Беседовала О. Федотова,

"Ремедиум"

"Ремедиум", N 2, февраль 2008 г.