Приложение N 1
Утверждена приказом
Фонда социального страхования РФ
от 27 февраля 2007 г. N 63
Наименование страхователя________________________________________________
Рег.номер________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
КПП______________________________________________________________________
Форма реестра, содержащего сведения о результатах углубленных
медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или)
опасными производственными факторами, проведенных в 2007 году,
за период с ________ 2007 г. по ________ 2007 г.
N пп |
Регистрационный номер в ФСС РФ медицинской организации |
ИНН медицинской организации |
КПП медицинской организации |
Фамилия, Имя, Отчество |
Пол (м,ж) |
Дата рождения |
СНИЛС |
Серия страхового полиса ОМС |
Номер страхового полиса ОМС |
Вид работ (код по справочнику) |
Стаж работы во вредных условиях (полных лет) |
Вредный производственный фактор (код по справочнику) |
Дата прохождения углубленного медосмотра |
Дата, прохождения ПМО |
Специалисты - врачи, проводившие медицинский осмотр (код по справочнику) |
Установленный диагноз (код по МКБ-10) |
Группа состояния здоровья |
Стоимость осмотра (руб.) |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16.1 |
16.2 |
... |
... |
16.5 |
17 |
18 |
19 |