Приложение N 12. Акт технического состояния памятника истории и культуры и определения плана работ по памятнику и благоустройству его территории

Приложение N 12

к Инструкции о порядке учета,

обеспечения сохранности,

содержания, использования

и реставрации недвижимых

памятников истории и культуры

 

     _______________________________

     (наименование государственного              Приложение к охранно-

     органа охраны памятников)                   арендному договору

                                                 (охранному договору,

                                                 охранному обязательству)

                                                 от _______________ N

 

     Акт

     __________ N__________

     технического состояния

     памятника истории и культуры

     и определения плана работ по

     памятнику и благоустройству

     его территории

 

     Мы, нижеподписавшиеся, представитель _______________________________

                                             (наименование государствен-

_________________________________________________________________________

                     ного органа охраны памятников)

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и представители ________________________________________

                                 (наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

             учреждения, организации, использующих памятник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

с другой стороны,  составили настоящий акт в том,  что  сего  числа  нами

произведен технический осмотр памятника истории и культуры ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование и адрес памятника)

передаваемого по   охранно-арендному   договору   (охранному    договору,

охранному обязательству) в пользование __________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование пользователя памятника)

     В результате осмотра памятника установлено:

 

                   I. Техническое состояние памятника

 

     1. Общее состояние памятника:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (в пункте  дается  краткая  характеристика  состояния   здания   или

комплекса как  памятника  истории  и культуры в целом,  справка о датах и

истории его сооружения)

     2. Состояние     внешних    архитектурно-конструктивных    элементов

памятника:

     а) общее состояние _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) фундаменты ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в) цоколи и отмостки около них _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     г) стены ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     д) крыша (стропила, обрешетка, кровли, водосточные желоба и трубы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     е) главы, шатры, их конструкция и покрытие _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ж) внешнее   декоративное  убранство   (облицовка,  окраска,  разные

украшения, карнизы,  колонны,  пилястры, лепнина, скульптура, живопись на

фасадах) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных  и  декоративных

элементов памятника:

     а) общее состояние _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) перекрытия (плоские, сводчатые) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в) полы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     г) стены, их состояние, связи ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     д) столбы, колонны _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     е) двери и окна ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ж) лестницы ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     з) лепные, скульптурные и проч. декоративные украшения _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Живопись (монументальная и станковая): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Предметы прикладного искусства  (мебель,  осветительные  приборы,

резьба по дереву, металлу и пр.) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сад, парк, двор, ворота и ограда: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

        II. План ремонтно-реставрационных работ и благоустройства

                 территории памятника истории и культуры

 

     В целях сохранения памятника и создания нормальных условий  для  его

использования "Арендатор-пользователь" обязан провести следующие работы:

   +----+--------------------------------+------------+-----------------+

   | NN |Наименование исследовательской, | Сроки      | Примечание      |

   | пп |проектно-сметной документации и | выполнения |                 |

   |    |производственных работ          |            |                 |

   +----+--------------------------------+------------+-----------------+

   |    |                                |            |                 |

   |    |                                |            |                 |

   |    |                                |            |                 |

   |    |                                |            |                 |

   |    |                                |            |                 |

 

   +----+--------------------------------+------------+-----------------+

   | NN |Наименование ремонтно-восстано- | Сроки      | Примечание      |

   | пп |вительных работ и технической   | выполнения |                 |

   |    |документации                    |            |                 |

   +----+--------------------------------+------------+-----------------+

   |    |                                |            |                 |

   |    |                                |            |                 |

   |    |                                |            |                 |

   |    |                                |            |                 |

   |    |                                |            |                 |

 

     Примечания: Производство  работ  разрешается только в соответствии с

согласованной документацией,  по  ее   письменному   разрешению   и   под

наблюдением архитектурного надзора.

 

               III. Особые условия использования памятника

 

     1. Здание памятника может быть использовано  "Пользователем"  только

под _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с соблюдением   условий,   предусмотренных   "Положением  об   охране  и

использовании памятников истории и культуры, утвержденного постановлением

Совета Министров СССР от 16.09.82 г. N 865.

     2. Все подлинные материалы обследований, обмеров, фиксации, проектов

заключений, отчетов,  исполняемые  проектными  конторами  или мастерскими

реставрации памятников по заказу "Пользователя", по мере их изготовления,

передаются "Пользователем" ______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование государственного органа охраны памятников)

в 10-дневный срок после их получения, безвозмездно.

 

     Приложения:

     1. Поэтажные планы в масштабе 1 : 100, 1 : 200

     2. Генплан участка в масштабе 1 : 500

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

 

     Представители "Пользователя" ________________________  М.П.

                                    (подпись)

 

     Представители "Госоргана"    ________________________  М.П.

                                    (подпись)