Приложение 3. Анкета владельца квалификационного аттестата

Приложение 3

к Положению о системе квалификационных

требований к руководителям и специалистам

организаций, осуществляющих

профессиональную деятельность на рынке

ценных бумаг, а также к индивидуальным

предпринимателям - профессиональным

участникам рынка ценных бумаг

Анкета владельца квалификационного аттестата

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     4. Паспортные данные

     серия ____________________ номер ___________________________________

     дата выдачи __________________ кем выдан ___________________________

     3. Почтовый адрес __________________________________________________

_______________________________ телефон _________________________________

                                             укажите код города

     4. Данные об аттестации  /-\ специалист /-\ руководитель среднего

     категория:               \-/            \-/ звена

                              /-\ контролер  /-\ руководитель высшего

                              \-/            \-/ звена

     специализация: /-\ индивидуальный предприниматель

                    \-/

                    /-\ брокерская и (или) дилерская деятельность

                    \-/ и (или) доверительное управление ценными бумагами

                    /-\ деятельность по организации (торговли фондовой

                    \-/ биржи)

                    /-\ клиринговая (или) депозитарная деятельность

                    \-/ или ведение реестров владельцев именных ценных

                        бумаг

     5. Данные о профессиональной деятельности в настоящее время

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, являющейся постоянным местом работы)

_________________________________________________________________________

  (наименование лицензии профессионального участника (фондовой биржи),

_________________________________________________________________________

                          выданной организации)

     дата, номер лицензии ________________ лицензирующий орган __________

     наименование должности _____________________________________________

     должностная категория:   /-\ специалист /-\ руководитель среднего

                              \-/            \-/ звена

                              /-\ контролер  /-\ руководитель высшего

                              \-/            \-/ звена

     Дата заполнения ___/___/___                      Личная подпись

-------------------------------------------------------------------------

        Ниже этой линии анкету заполняет руководитель организации

     Факт постоянной работы _____________________________________________

                                   (Ф.И.О. работника)

     в __________________________________________________________________

                       (наименование организации)

     по состоянию на ___/___/___ в указанной должности подтверждаю.

     К  квалификации   и   компетентности   указанного   лица организация

претензий не имеет.

_________________________

(должность руководителя)

__________________________                        _______________________

(Ф.И.О. руководителя)                              (подпись руководителя)

М.П.