Приложение 34. Форма сведений о распределении числа пострадавших при несчастных случаях на производстве (квартальная)

Приложение 34

к приказу Минэнерго РФ

от 7 августа 2008 г. N 20

(форма)

	Сведения о распределении числа пострадавших при несчастных случаях на производстве за 20__год
	КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
	ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

Представляют:	Представляют:
Субъекты электроэнергетики, определенные п. 7.2. приложения 2 к приказу Минэнерго России от __________ 2008 г. N ____	до 20 числа после отчетного
			квартальная

Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 1. Число пострадавших по видам происшествий, опасных факторов, чел.

Показатели	N строки	число пострадавших за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших с начала текущего года	число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года
А	Б	1	2	3	4
Всего пострадавших	1
Дорожно-транспортное происшествие	2
Падение пострадавшего с высоты, на	3
Падения, обрушения, обвалы предметов,	4
Воздействие движущихся, разлетающихся,	5
Поражение электрическим током	6
Воздействие среды с высокой температурой	7
Воздействие среды с низкой температурой	8
Воздействие вредных веществ	9
Воздействие ионизирующих излучений	10
Физические перегрузки	11
Повреждения в результате контакта с животными,	12
Воздействие биологического фактора	13
Утопление	14
Убийство (уголовное преступление, военные#	15
Повреждения при стихийных бедствиях	16
Прочие происшествия, опасные факторы	17

Раздел 2. Число пострадавших в разрезе причин возникновения несчастных случаев, чел.

Показатели	N строки	число пострадавших за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших с начала текущего года	число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года
А	Б	1	2	3	4
Всего пострадавших	20
Конструктивные недостатки, несовершенство,	21
Эксплуатация неисправных машин, механизмов,	22
Несовершенство технологического процесса	23
Нарушения технологического процесса	24
Нарушения требований безопасности при#	25
Нарушение правил дорожного движения	26
Неудовлетворительная организация работ	27
Неудовлетворительное содержание и недостатки	28
Неудовлетворительное техническое состояние	29
Недостатки в обучении безопасным приемам	30
Неприменение средств индивидуальной защиты	31
Неприменение средств коллективной защиты	32
Нарушение трудовой и производственной#	33
Нахождение пострадавшего в состоянии #	34
Использование работающего не по #	35
Работа без разрешения диспетчера	36
Работа без установки защитного заземления	37
Поражение эл. током от наведенного напряжения	38
Ошибочное попадание на работающее #	39
Прочие причины возникновения несчастных #	40

Раздел 3. Число пострадавших в ДТП, чел.

Показатели	N строки	число пострадавших за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших с начала текущего года	число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года
А	Б	1	2	3	4
Число пострадавших в ДТП, всего	50
По вине водителей энергетической организации	51
в том числе:
Нахождение водителей в состоянии алкогольного #	52
Нарушение правил обгона	53
Несоблюдение дорожных знаков	54
Нарушение скоростного режима	55
Неудовлетворительное техническое состояние	56
Нарушение ПОТ при техническом обслуживании	57
По вине дорожных служб	58
По вине водителей сторонней организации	59

Раздел 4. Число пострадавших в разрезе возрастных групп, чел.

Показатели	N строки	число пострадавших за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших с начала текущего года	число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года
А	Б	1	2	3	4
Всего пострадавших	60
Возраст от 18 лет до 24 лет	61
Возраст от 25 лет до 39 лет	62
Возраст от 40 лет до 49 лет	63
Возраст от 50 лет до 59 лет	64
Возраст от 60 лет и старше	65

Раздел 5. Число пострадавших в разрезе стажа работы по профессии, чел.

Показатели	N строки	число пострадавших за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших с начала текущего года	число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года
А	Б	1	2	3	4
Всего пострадавших	70
Стаж до 1 года	71
Стаж от 1 года до 3 лет	72
Стаж от 3 лет до 5 лет	73
Стаж от 5 лет до 10 лет	74
Стаж более 10 лет	75

Раздел 6. Число пострадавших по дням недели, чел.

Наименование показателя	N строки	число пострадавших за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших с начала текущего года	число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года
А	Б	1	2	3	4
Всего пострадавших	80
Пострадавшие в понедельник	81
Пострадавшие во вторник	82
Пострадавшие в среду	83
Пострадавшие в четверг	84
Пострадавшие в пятницу	85
Пострадавшие в субботу	86
Пострадавшие в воскресенье	87

Раздел 7. Число пострадавших в разрезе пола, чел.

Наименование показателя	N строки	число пострадавших за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших с начала текущего года	число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года
А	Б	1	2	3	4
Всего пострадавших	90
Пострадавшие мужчины	91
Пострадавшие женщины	92

Раздел 8. Число пострадавших по видам предприятий, чел.

Наименование показателя	N строки	число пострадавших за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших с начала текущего года	число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года
А	Б	1	2	3	4
Всего пострадавших	100
Пострадавшие на электростанциях	101
Пострадавшие на предприятиях электрических	102
Пострадавшие на предприятиях тепловых сетей	103
Пострадавшие на ремонтных и наладочных	104
Пострадавшие в прочих организациях	105

Раздел 9. Число пострадавших в разрезе видов работ, чел.

Наименование показателя	N строки	число пострадавших за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших с начала текущего года	число пострадавших со смертельным исходом с начала| текущего года
А	Б	1	2	3	4
Всего пострадавших	110
Оперативное обслуживание	111
Ремонт	112
Вспомогательные работы	113
Прочие виды работ	114

Раздел 10. Число пострадавших в разрезе категории работников, чел.

Наименование показателя	N строки	число пострадавших за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших со смертельным исходом за аналогичный период предыдущего года	число пострадавших с начала текущего года	число пострадавших со смертельным исходом с начала текущего года
А	Б	1	2	3	4
Всего пострадавших	120
Руководители	121
Специалисты	122
Рабочие основных профессий	123
Рабочие вспомогательных профессий	124

Руководитель

организации

                                                (Ф.И.О.)                      (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы              (должность)      (Ф.И.О.)                      (подпись)

"____"_____________200_ года

(дата составления документа)