Приложение 4. Сведения о суммах доходов, выплаченных гражданину

Приложение N 4

к инструкции Госналогслужбы РФ

от 20 марта 1992 г. N 8

                  В Государственную налоговую инспекцию

                  ______________________________________________________

                            (Представляется не позднее 1 марта)

Сведения
о суммах доходов, выплаченных гражданину за 19 год

_________________________________________________________________________

     1. Наименование предприятия, учреждения, организации

_________________________________________________________________________

     2. Адрес предприятия, учреждения, организации

     и N телефона бухгалтера

_________________________________________________________________________

     3. Фамилия, имя, отчество гражданина, которому выплачен доход

_________________________________________________________________________

     4. Адрес постоянного местожительства получателя дохода

_________________________________________________________________________

     5. За какой вид деятельности (работ, услуг) и

     за какой период произведена выплата дохода

_________________________________________________________________________

     6. Дата выплаты дохода

_________________________________________________________________________

     7. Сумма выплаченного дохода (руб., коп.)

_________________________________________________________________________

     8. Сумма дохода, с которого исчислен налог

_________________________________________________________________________

     9. Сумма удержанного налога (руб., коп.)

_________________________________________________________________________

     "____" __________19 г.  Печать     Главный

                                        бухгалтер________________________

                                                 (Фамилия, имя, отчество)

                                                 ________________________

                                                             (Подпись)