Пациент как партнер в деле улучшения здравоохранения (Г.И. Галанова, "Менеджер здравоохранения", N 4, апрель 2008 г.)

Пациент как партнер в деле улучшения здравоохранения

                                          "Чтобы клиническое обследование

                                          все  более имело от искусства и

                                          науки,  врачу  нужно  в  первую

                                          очередь  совершенствовать  один

                                          инструмент - себя самого"

                                                           Алвен Фалстайн

На современном этапе для эффективного планирования деятельности ЛПУ, определения политики организации здравоохранения и принятия законодательных решений необходимы знания о нуждах потребителя медицинских услуг, без которых невозможно правильное осмысление работы учреждения, как единой системы и в области производства, и в области совершенствования. Даже наиболее совершенные истории болезни не могут дать всю информацию о докторе, его обращении с больными, его дружеском участии, сочувствии и понимании, которые очень важны для пациентов. С нашей точки зрения наиболее точную оценку деятельности ЛПУ может дать потребитель медицинских услуг, то есть пациент.

Право пациента на выбор медицинских услуг способствует повышению
качества лечения и конкуренции между поставщиками

Деятельность системы здравоохранения зависит от многих факторов, в том числе от поведения больных и их отношения к рекомендациям медиков, от психологического микроклимата в учреждениях здравоохранения и от многих других явлений и процессов, которые трудно предсказать и измерить. Во многих областях России в зависимости от места жительства пациенты по-прежнему остаются "прикрепленными" к конкретной поликлинике и конкретному врачу и фактически не обладают правом выбора поставщика медуслуг. Подобный порядок лишает поликлиник всякой заинтересованности в повышении качества оказываемой ими медицинской помощи. Пусть даже конкурентом выступает другая городская или районная поликлиника - все равно, у пациента должно быть право выбора, иначе никаких стимулов повышать качество лечения и удовлетворять запросы пациентов у медработников не появится. При попытке нами выяснить мнение пациентов о доверии к медицинскому персоналу мы, как правило, получали отрицательный ответ. Большинство из них не могут поделиться своими опасениями относительно правильности курса лечения, поскольку боятся, что это может отразиться на их лечении. Естественно, что участковый принцип обслуживания населения не предрасполагает к откровенному разговору.

К сожалению, в России сегодня редко встретишь такое медицинское учреждение, в котором сотрудники ЛПУ уважительно относились бы к пациентам. Нам изредка доводилось видеть медучреждения (например, "ГАЗПРОМ"), где медработники относятся к пациентам, во-первых, по-человечески, а во-вторых, действительно как к уважаемым клиентам. Естественно, что при отсутствии конкуренции это достигается исключительно благодаря наличию системы материальной заинтересованности медперсонала. Поражает разница в настроении пациентов: в подобных медучреждениях видишь спокойные и довольные лица, в то время как в большинстве других преобладает чувство всепроникающего страха.

Реальная свобода выбора, скорее всего, возможна лишь в условиях реальной конкуренции между поставщиками медуслуг, каждый из которых старается продемонстрировать, что работает лучше конкурентов. Конкуренция необходима, - без нее здравоохранение очень скоро становится делом неэффективным и неподъемным. Свобода выбора является хорошим стимулом повышения качества и эффективности.

Государство может гарантировать медицинское обслуживание,
а не здоровье

Состояние здоровья в гораздо большей степени определяется нашим образом жизни и генетической предрасположенностью, нежели тем, что могут сделать для нас врачи и государство. Потенциальный вклад, который может сделать осведомленный пациент в качестве нашего партнера в деле укрепления своего здоровья, в настоящее время практически не задействован российскими врачами. Имеются строгие научные доказательства того, что, обучая пациента самостоятельно заботиться о своем здоровье, мы добиваемся значительного улучшения медицинских показателей и снижения уровня потребления услуг.

Доверие и личная забота необходимы для хорошего лечения

Большинство врачей не обладает врожденной естественной способностью сочувствовать пациенту. Но этому нужно учить, как учат другим клиническим навыкам. И дело тут не просто в содержании того, что мы говорим пациентам, а в том, как сказанное нами воздействует на них. Мишлер, Кларк и другие рекомендуют при общении с пациентами придерживаться следующих стратегических правил:*(1)

- Внимательность (дать понять пациенту, что его озабоченность услышана, понятна и воспринята всерьез);

- Одобрение (помочь пациенту высказаться);

- Сотрудничество (признавать и поддерживать пациента как равноправного партнера)

Любой пациент - человек встревоженный, так как более всего страшится, что болезнь сделает его будущее еще более неопределенным. Российские пациенты особенно нуждаются в утешении и поддержке. И это не банальность - это такой же научный факт, как необходимость применения антибиотиков для лечения пневмонии. В западных странах, придавая большое значение этому вопросу, в учебные программы и экзамены высшей школы включены такие вопросы как, например, "обращение с пациентами". Во всем мире надежные исследования показывают, что пациенты, получающие психологическую поддержку - заботу, тепло, любовь, - не только легче переносят болезнь, но быстрее выздоравливают, а затем меньше болеют и дольше живут.

Проводимые нами социологические опросы среди населения различных субъектов Российской Федерации убедительно доказывают, что российским врачам и медицинским сестрам нужно лучше заботиться о психологических и духовных нуждах своих пациентов. Доверие - чувство обоюдное: пациенты должны чувствовать, что и мы им доверяем, полагаемся на их ответственное отношение к себе, а не обходимся с ними как с малыми детьми. Здоровье их будет крепче, если они поверят, что мы для них делаем все возможное.

Самолечение научно обосновано и экономически эффективно

Первую очередь нужно обучить пациентов заботиться о собственном здоровье - научить их отличать действительно тревожные симптомы от незначительных, чтобы они могли грамотно принять решение относительно срочности обращения к врачу. Доказан тот факт, что от 80% до 90% симптомов вполне позволяют обойтись без врачебного осмотра.

Если научить пациентов самостоятельному лечению, хотя бы самых незначительных заболеваний таких как, например, ОРВИ - это приведет к значительному сокращению потребления медицинских услуг. Результаты проводимых исследований убедительно доказывают, что использование пособий по самолечению резко сокращают потребление амбулаторной медицинской помощи, в то время как в аналогичных медучреждениях, где подобных пособий среди пациентов не распространяли, никаких изменений не наблюдалось.*(2)

Еще важнее научить пациентов и их родственников распознавать симптомы серьезных заболеваний, требующих неотложного медицинского вмешательства, таких как боли в области сердца. Своевременное выявление и оказание неотложной медицинской помощи при сердечных приступах позволяет значительно снизить уровень смертности от острого инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца. Обучению детей, страдающих бронхиальной астмой, и их родителей самостоятельному принятию мер в случае внезапного обострения привело к сокращению числа обращений в отделение неотложной помощи на 79%, а числа госпитализаций - на 86%, и как следствие - существенной экономии ресурсов.*(3)

Бартлетт, обобщив результаты исследований, посвященных вопросам экономической эффективности обучения пациентов, пришел к заключению, что в среднем на один затраченный на обучение пациентов доллар приходится отдача в размере трех-четырех долларов экономии. Среди состояний, при которых обучение пациентов доказательно приводит к чистой экономии, названы астма, диабет, ОРЗ, остеоартрит, ревматический артрит, хронические боли, незначительные функциональные расстройства и беременность.*(4)

В результате четырехлетних независимых клинических испытаний курса самолечения артрита, проведенных в Стенфордском университете были получены интересные данные. Было показано, что успех самолечения во многом определялся не повышением уровня знаний и даже не положительными изменениями в поведении пациента, а субъективным ощущением своей власти над болезнью.*(5) При этом по экспериментальной группе, занимавшейся самолечением, число жалоб на боли было на 19% ниже, а число обращений к врачу - на 43% ниже, чем по контрольной группе. Экономия же медицинских расходов оказалась многократной: в 12 раз по ревматическому артриту и в 3,5 раза по остеоартриту.*(6)

В России пациент в среднем посещает врача 9 раз в год, в то время как в европейских управляемых системах здравоохранения эта цифра составляет 3-4 посещения в год. Таким образом, потенциал снижения потребления амбулаторной медицинской помощи за счет обучения пациентов методом самолечения в России остается высоким.

У пациентов свои представления о качестве медицинской помощи

                                   "Тот, кто покупает медицинские услуги,

                                                  тот и судит о качестве"

                                                           Джон Айзенберг

Мы провели анонимное анкетирование среди населения, целью которого являлось узнать мнение пациентов о качестве оказанной им медицинской помощи. Информация была получена от более 3 000 респондентов из пятнадцати различных территорий Российской Федерации.

Исследование показало, что стационарные больные заведомо уверены в профессиональной компетенции лечащих врачей и во время лечения обращали больше внимания на психосоциальные аспекты. Удовлетворенность пациентов качеством оказанной амбулаторно-поликлинической помощи достигалась за счет снижения дискомфорта больных, облегчения их страданий, хороших взаимоотношений с медицинскими работниками. В то же время результаты опроса показали, что оказанная медицинская помощь, как в стационаре, так и в поликлинических условиях эффективность выздоровления с точки зрения пациентов гораздо выше была у тех, которые получали психологическую поддержку, заботу, тепло и внимание со стороны медицинского персонала.

Изученные нами материалы показали, что на оценку качества оказанной помощи влияет возраст и пол опрошенных. Так, например, женщины пенсионного возраста придают большее значение личности врача и уважительному отношению к ним. Пожилые же мужчины основными критериями качества считают улучшение состояния своего здоровья. Пациенты до 40 лет особое внимание уделяли сервисным услугам, внешнему облику медицинского персонала и его отношения к ним. Среди этой же возрастной группы также наблюдались различия в приоритетных оценках качества. Если женщины в первую очередь обращали внимание на удобства и комфорт в учреждении (более 66% опрошенных), то для мужчин самым главным являлось наличие современных технологий в ЛПУ (68%). Фактор "внешнего вида медицинского персонала", влияющий на оценку качества оказался весьма значимым как для мужчин, так и для женщин. Из всех опрошенных на него указал каждый четвертый.

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о том, что эти критерии различаются в зависимости от учреждений там, где они лечатся и от характера той помощи, которую они получают. Некоторые из них требовали такую качественную помощь, которую, по их мнению, могла бы принести им пользу. Но для всех для них являлось чрезвычайно важным: доступность, внимание и забота со стороны медицинских работников (таблица N 1).

N 1. Таблица N 1

Точка зрения пациентов на качество медицинской помощи

Бытовые удобства (наличие телефонной связи, постельное белье, удобная мебель, внешний вид палат, кабинетов, чистота, цвет окрашенных стен и штор и т.д.)	45%
Доступность медицинской помощи (например, наличие медикаментов, наличие медицинской аппаратуры, место нахождения медицинского учреждения, отсутствие очередей и наличие свободных врачей, доступность специализированных и параклинических служб и т.д.)	25%
Процесс оказания медицинской помощи (например, взаимопонимание с врачом, уважительное отношение со стороны медицинского персонала, надлежащее питание и т. д.)	15%
Клинические исходы (например, улучшение самочувствия и состояния больного, выздоровление, отсутствие болей и т. д.)	15%
Итого	100%

Степень удовлетворенности пациентов как показатель качества

При всем несовершенстве степени неудовлетворенности пациентов как меры качества лечения, медработникам крайне важно научиться удовлетворять запросы клиентов. Понимая важность данного вопроса, уже сегодня, отдельные передовые руководители по нашим рекомендациям самостоятельно вводят в медицинские документы графу об "удовлетворенности пациентов, оказанной им медицинской помощи", в которой зафиксированы два варианта ответов "да" и "нет". При выписке пациент отмечает тот или иной вариант, подтверждая его своей подписью. Практика показала, что эффективность такого подхода очевидна. Как утверждают руководители, результаты превзошли все их ожидания. Во-первых, больные почувствовали свою значимость в лечебном процессе; во-вторых, медики персонально несут определенную ответственность за удовлетворенность или не удовлетворенность пациента оказанной им помощи; в-третьих, при возникновении конфликтных ситуаций с пациентом есть возможность разобраться во всем на месте и сразу, не создавая предпосылок его похождений по вышестоящим инстанциям. Такая постановка дела является одновременно и защитой медицинских работников, в тех случаях, когда возникают проблемы уже спустя после выписки больных. Так, например, в Кущевской ЦРБ Краснодарского края по решению Департамента здравоохранения и при поддержке заместителя губернатора по социальным вопросам при выписке пациентов заполняется листок "удовлетворенности оказанной медицинской помощи", в который включены ряд оценочных параметров таких, например, как:

- Оценка качества лечения;

- Оценка медикаментозного снабжения;

- Удовлетворенность медицинским обслуживанием.

Любой вариант в работе с пациентами предполагает контроль над ситуацией и обучение сотрудников. Наш опыт показывает, что в тех учреждениях, где проводится обучение персонала, есть положительные результаты: - улучшаются показатели удовлетворенности оказываемой медицинской помощи, а медики пересматривают свои взгляды на взаимоотношения с пациентами. К сожалению, таких учреждений в России очень мало, а точнее единицы. Для изменения ситуации необходима политическая воля со стороны высшего руководства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Введя показатель удовлетворенности пациентов в учетно-отчетную документацию в ЛПУ можно не на словах, а на деле сделать реальный шаг на встречу пациенту, тем более, что такой подход не требует финансовых издержек.

Долгое ожидание в очередях перед кабинетом врача, не уважительное отношение со стороны работников медучреждений, запущенное состояние помещений, безразличие врачей и медсестер, - вот те явления, мимо которых нельзя проходить с легким сердцем. К счастью, многие страховые компании и некоторые медучреждения все чаще проводят опросы пациентов. Только дадут ли российские пациенты честные ответы в ходе такого рода анкетирования? Вот если они почувствуют, что их мнение действительно служит для поддержания полезной обратной связи и может привести к реальным улучшениям в медобслуживании, тогда их отношение к медицине изменится. Рыночная экономика - мощное средство, позволяющее людям получить именно то, чего они хотят. И задача профессиональных медиков - обеспечить приемлемый уровень соответствия того, что пациенты хотят, и того, что им объективно необходимо.

Рекомендации

1. Способствовать на всех уровнях активному вовлечению пациентов в процесс лечения в качестве потребителей и "партнеров" врачей. Это повысит степень удовлетворенности пациентов и укрепит их веру в систему здравоохранения.

2. Создать, либо перевести и адаптировать учебные программы, видеоролики, печатные пособия по самолечению для пациентов, страдающих распространенными хроническими заболеваниями.

3. Врачей и медсестер следует научить, насколько важна человеческая забота о пациенте, которая является неотъемлемой частью хорошего лечения. Все пациенты - люди озабоченные, и тем более российские. Лечение заболевания не приведет к успеху, если первым делом не успокоить пациента. Умение по-доброму обойтись с пациентом - объективно важный медицинский навык, не менее важный, чем умение расслушать патологические шумы в сердце.

4. Степень удовлетворенности пациентов должна стать одним из объективных, измеряемых показателей качества лечения. Должен быть установлен стандартный набор ключевых показателей удовлетворенности пациентов и организован регулярный сбор единообразных данных по ним для дальнейшего использования их пациентами и другими потребителями, выбирающими медицинские учреждения, в качестве одной из характеристик качества лечения.

5. Врачей и медсестер следует обучить тому, как наилучшим образом удовлетворять информационный спрос осведомленных пациентов на дополнительные сведения о заболеваниях, которыми они страдают. Такого рода обучение может быть организовано параллельно с распространением руководства по самолечению.

Г.И. Галанова,

д.м.н.,

проф. кафедры Управления, экономики здравоохранения и

медицинского страхования ГОУ ВПО РГМУ г. Москва

"Менеджер здравоохранения", N 4, апрель 2008 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Mishler EG, Clark JA, Ingelfinger J, Simon MP. The language of attentive patient care. J Gen Int Med 4: 325, 1989

*(2) Greinder DK et al. Reduction in resource utilization by an asthma outreach program. Arch Pediatr Adolesc. Med 1995; 149: 415-420.

*(3) Bartlett EE. Cost-benefit analysis of patient education. Patient Education and Counseling 1995; 26: 87-91

*(4) Lorig K , Seleznick M, Lubeck D et al. The beneficial outcomes of the arthritis self-management course are not adequately explained by behavior change / Arthritis Rheum 1989; 32: 91-95

*(5) Lorig K, Mazonson PD, Holman HR. Evidence suggesting that health education for self-management in patients with chronic arthritis health benefits while reducing health care costs. Arthritis Rheum 1993; 36: 439-446