Подходы к совершенствованию системы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи (Т.В. Елманова, С.А. Берташ, "Главврач", N 4, апрель 2008 г.)

Подходы к совершенствованию системы оплаты
амбулаторно-поликлинической помощи

На современном этапе развития российского здравоохранения система оплаты амбулаторно-поликлинической помощи должна содействовать решению следующих приоритетных задач:

1) способствовать реструктуризации здравоохранения, обеспечивать более эффективное использование финансовых ресурсов за счет перераспределения объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический, гарантировать возможность широкого использования ресурсосберегающих технологий (дневные стационары, стационары на дому, стационары 1-го дня, центры амбулаторной хирургии);

2) стимулировать увеличение объемов профилактической помощи;

3) обеспечивать соответствие финансовых затрат запланированным объемам медицинской помощи.

Системы оплаты медицинской помощи в целом и амбулаторно-поликлинической помощи, в частности, должны стать инструментом реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Задачи ресурсосбережения, расширения объемов профилактической работы и предсказуемости затрат диктуют определенные требования к выбору методов оплаты для отдельных видов медицинской помощи.

Амбулаторно-поликлиническая помощь в соответствии с действующим федеральным законодательством может оказываться на муниципальном, региональном и федеральном уровнях в виде услуг первичной медико-санитарной или специализированной помощи.

Источниками финансирования амбулаторно-поликлинической помощи являются в основном средства обязательного медицинского страхования (ОМС), а также средства бюджетов всех уровней. С целью повышения эффективности управления финансовыми ресурсами в здравоохранении и преодоления фрагментарности двухканальной системы финансирования медицинской помощи осуществляется постепенный переход на одноканальную систему финансирования (преимущественно в рамках ОМС).

Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи делятся в зависимости от выбранной единицы учета объемов медицинской помощи и принципов возмещения расходов медицинских учреждений.

Единицы учета объемов медицинской помощи

Медицинскую помощь принято рассматривать как комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья. В качестве единицы учета амбулаторно-поликлинической помощи в РФ применяется медицинская услуга.

В соответствии с ГОСТ*(1), любая услуга есть результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя. По функциональному назначению услуги подразделяются на материальные и социально-культурные. Медицинские услуги относятся к социально-культурным, направленным, в том числе, на поддержание нормальной жизнедеятельности потребителя.

Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость*(2).

Медицинские услуги классифицированы в Отраслевых классификаторах "Простые медицинские услуги" и "Сложные и комплексные медицинские услуги", утвержденные приказами Минздрава РФ в 2001 году.

Простая медицинская услуга - далее неделимая услуга, выполняемая по формуле:

                        "Пациент" + "Специалист" =

           "Один элемент профилактики, диагностики или лечения"

Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле:

                  "Пациент" + "Комплекс простых услуг" =

               "Этап профилактики, диагностики или лечения"

Комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения, соответствующий формуле:

                 "Пациент" + "Простые + Сложные услуги" =

      "Проведение профилактики, установление диагноза или окончание

                 проведения определенного этапа лечения"

Перечисленные виды медицинских услуг и методика расчета затрат на них содержатся в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Минздравсоцразвития России в 2004 году. Номенклатура позволяет решать следующие задачи:

создание единых подходов к разработке прейскурантов медицинских услуг в системе обязательного и добровольного медицинского страхования;

создание нормативной базы для осуществления взаиморасчетов между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи;

обеспечение системы расчетов затрат на медицинские услуги и возможности их актуализации;

формирование тарифов на простые, сложные и комплексные услуги, а также услуги медицинского сервиса и работы в здравоохранении.

За единицу расчета затрат принимается простая медицинская услуга. Затраты на оказание сложных и комплексных медицинских услуг определяются суммированием затрат на простые услуги в соответствии с номенклатурой и кратностью проведения простых медицинских услуг, входящих в состав сложной и комплексной медицинской услуги.

На уровне амбулаторно-поликлинических учреждений оказываются, как правило, сложные или комплексные медицинские услуги:

врачебный прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия врача при возникновении у пациента потребности в медицинской помощи, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие возможность составить представление о состоянии организма пациента, результатом которых является профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания, синдрома;

диспансерный прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану действия врача в порядке проведения профилактики, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемые у больного, находящегося на диспансерном наблюдении у врача по поводу какого-либо хронического заболевания;

профилактический прием (осмотр, консультация) - производимые по определенному плану прием, действия врача в рамках проведения превентивных или иных профилактических мероприятий, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую у пациента;

процедуры сестринского ухода - производимые по определенному плану действия медицинского персонала, имеющего диплом о среднем образовании, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу, направленные на профилактику, диагностику или лечение определенного заболевания, синдрома;

комплекс исследований - производимая по определенному плану совокупность действий медицинского персонала (работников лаборатории, рентгенологических, радиологических подразделений, подразделений функциональной диагностики и др.), представляющая собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемую или для установления диагноза, или для окончания проведения определенного этапа лечения, или для осуществления профилактики.

Следует признать ошибочной практику формирования тарифа на врачебный прием как на простую медицинскую услугу. При данном подходе врач заинтересован не в оказании комплекса медицинских услуг конкретному пациенту, а в наращивании числа посещений. Программой государственных гарантий предусмотрено возмещение расходов на оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь по числу посещений к врачам в связи с заболеваниями. В этом заложена порочная заинтересованность врача первичной медико-санитарной помощи в высокой заболеваемости прикрепленного населения и отсутствии мотивации к профилактической работе.

Отсутствие тарификации медицинских услуг, оказываемых медицинскими сестрами в амбулаторно-поликлинических учреждениях, препятствует развитию доврачебного приема, а также оказанию сестринских услуг социально уязвимым группам населения (пожилым, инвалидам, одиноким и др.), в т.ч. на дому.

Таким образом, внедрение единых подходов к расчетам затрат на сложные и комплексные медицинские услуги позволит сформировать систему контроля за использованием всех видов ресурсов организаций здравоохранения и соблюдать требования, устанавливаемые нормативными документами, к проведению расчетов.

При отсутствии возможности выполнения каких-либо медицинских услуг в конкретном медицинском учреждении расчет затрат на сложные и комплексные услуги должны учитывать расходы по оплате стоимости услуг, выполненных в других медицинских организациях. Применение данного подхода актуально при отработке системы оплаты медицинской помощи "по законченному случаю" в рамках пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения*(3).

Принципы возмещения расходов за медицинские услуги

Существует два принципа возмещения расходов медицинской организации:

ретроспективная оплата за фактические объемы оказанной медицинской помощи;

предварительная оплата.

Принцип ретроспективной оплаты предусматривает возмещение страховщиком расходов медицинскому учреждению за фактически оказанные медицинские услуги (по числу посещений или законченных случаев) с учетом согласованных объемов. При данном механизме обоснованность направлений пациентов на госпитализацию и выбор оптимальных маршрутов пациентов не являются основополагающими, что ведет к необоснованным затратам и препятствует развитию ресурсосберегающих технологий (дневной стационар, стационар на дому). Применение ретроспективных методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи оправдано для наращивания объемов услуг дневного стационара, стационара на дому, а также профилактических услуг.

Принцип предварительной оплаты основан на планировании объемов амбулаторно-поликлинической помощи, которое осуществляется с учетом анализа потребностей застрахованных и установления наиболее рационального маршрута пациента. Система предварительной оплаты медицинской помощи позволяет, с одной стороны, активизировать роль страховщиков как покупателей медицинской помощи, с другой, - использовать планирование как инструмент управления объемами и структурой медицинской помощи.

Предварительные методы оплаты являются более предпочтительными перед ретроспективными, так как позволяют повысить ответственность первичного звена за состояние здоровья обслуживаемого населения, оптимально перераспределять объемы медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический и развивать ресурсосберегающие технологии.

Таким образом, выбор метода оплаты амбулаторно-поликлинической помощи определяется как приоритетами, стоящими перед муниципальной системой здравоохранения, так и складывающейся системой финансирования муниципальных медицинских учреждений. При этом в регионах должна быть сформирована тарифная политика на основе выбранной единицы учета оказываемой медицинской помощи с постепенным переходом к формированию полного тарифа, а также принят пакет документов, регламентирующих деятельность региональных и муниципальных учреждений здравоохранения в условиях меняющейся системы оплаты медицинской помощи.

Т.В. Елманова,

доцент ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

С.А. Берташ,

зам. директора НП МИАЦ РАМН, заслуженный врач РФ

"Главврач", N 4, апрель 2008 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) ГОСТ Р 50646-94 "Услуги населению. Термины и определения".

*(2) Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги", 2001.

*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 19.05.2007 N 296 "Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации".