Некоторые аспекты современной системы обязательного медицинского страхования. Часть 2 (Ф.Н. Кадыров, В.Н. Филатов, И.С. Хайруллина, "Менеджер здравоохранения", N 8, август 2010 г.)

Некоторые аспекты современной системы обязательного медицинского страхования. Часть 2

Действующий Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" устанавливает не только определенные нормы, но и призван служить важным экономическим рычагом в сфере здравоохранения. В преамбуле Закона декларируется, что "закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан...". Это логично: здравоохранение, рассматриваемое в широком смысле не только как функция отрасли, но и как общенациональная система мер, направленных на охрану здоровья, предполагает, что заботиться о здоровье должны, в первую очередь, субъекты, в наибольшей степени определяющие его состояние - предприятия (организации) и сами граждане. Поэтому, с введением обязательного медицинского страхования связывались надежды на определенный прогресс в этом отношении. Посмотрим, насколько закон обеспечивал достижение этой цели.

Поскольку в настоящее время ни само состояние здоровья работников, ни определяющие его производственные факторы (условия труда, экологическая ситуация и т.д.) никак не влияют на размер взносов предприятия в фонды обязательного медицинского страхования, система ОМС не стимулирует охрану здоровья работников со стороны работодателей. Не предполагает она и мер экономической ответственности. Поэтому указанные факторы остаются безразличными для предприятий. Для решения этой проблемы необходима дифференциация взносов на обязательное медицинское страхование работающих в зависимости от условий труда и заболеваемости работников.

Экономических стимулов следить за своим здоровьем не появилось и у самого населения. Ныне людям даже выгодно болеть - ведь они не только ничего не платят за лечение, но и получают выплаты по больничным листам. И противостоит этому отнюдь не система ОМС, а жесткие, хотя и, главным образом, незаконные требования к здоровью работников со стороны многих частных фирм, избавляющихся от лиц, часто берущих больничные листы. Во всяком случае, с точки зрения заинтересованности в охране здоровья для населения само по себе обязательное медицинское страхование абсолютно ничего не изменило по сравнению с бюджетным финансированием здравоохранения.

Несколько по иному обстоит дело с государством в лице органов государственной и муниципальной власти различных уровней. Не будет преувеличением сказать, что в лице обязательного медицинского страхования органы исполнительной власти получили уникальную возможность самоустраниться от проблем здравоохранения, обосновывая все проблемы недостаточностью финансирования со стороны территориальных фондов ОМС. Естественно, нельзя утверждать, что все они воспользовались предоставленной возможностью, но как было показано выше, именно недостаточные платежи на страхование неработающего населения в ряде субъектов РФ (поступающие из бюджетов, т.е. находящиеся под управлением тех самых органов государства) являются главной причиной низкой финансовой обеспеченности системы ОМС. Таким образом, органы власти отнюдь не стали благодаря системе ОМС проявлять большей заботы о здоровье граждан. Скорее наоборот.

Очевидно, что медицинское страхование в той или иной степени способно активизировать лишь одну из сторон, от которой зависит здоровье граждан - медицинские организации. И нужно отметить, что это отнюдь немало. Однако важно выяснить, на что конкретно направлены в настоящее время интересы учреждений здравоохранения.

Не вызывает сомнений тот факт, что не сама система ОМС формирует интересы учреждений здравоохранения, а конкретные способы финансирования. Другое дело, что система ОМС, действительно, создает предпосылки для более гибкого формирования интересов учреждений. Другой вопрос обязательно ли для этого было переходить к ОМС и могла ли быть эта задача решена в рамках бюджетного финансирования? В значительной мере, да.

Имеется как минимум два варианта решения этой проблемы:

1. в рамках хорошо известного еще с конца 80-годов прошлого века т.н. Нового хозяйственного механизма в здравоохранении (НХМ), который вовсе не исчерпал всех своих возможностей и не исключал возможностей модификации;

2. в рамках государственных и муниципальных заданий, предусмотренных Бюджетным кодексом Российской Федерации, а в перспективе - через субсидии на выполнение государственных заданий для бюджетных учреждений (для автономных они уже действуют).

К сожалению, в системе ОМС, несмотря на декларируемость, сегодня нет реальной конкуренции между учреждениями здравоохранения - пациенты зачастую попадают в те или иные конкретные медицинские учреждения вынужденно (либо это поликлиника, обслуживающая население по месту жительства, либо стационар, принимающий определенное количество пациентов по разнарядке в дежурные (ввозные) дни, либо специализированная больница, имеющая определенную степень монополии по своему профилю).

Элементы конкурентности, правда, присутствуют при формировании на Тарифной (Согласительной) комиссии (или в аналогичной структуре) тарифов на услуги медицинских учреждений. Но, во-первых, Тарифная комиссия часто работает с индивидуальными ценами (тарифами) на услуги медицинских учреждений, что с точки зрения рыночной экономики условием реальной конкуренции никак не является: более высокие удельные затраты, связанные с неумелым управлением, с нерациональной структурой, неоптимальными размерами небольших больниц и т.д., в этом случае закрепляются в виде тарифов, по которым производится оплата оказанных медицинских услуг. Во-вторых, и это главное, конкурс медицинских учреждений (как форма проявления конкуренции) направлен на повышение тарифов по которым реализуются их услуги. А все должно быть наоборот: необходима конкуренция за право оказывать услуги по минимальным из возможных цен, либо выиграть конкурс на право оказывать услуги по предлагаемым ценам.

Поэтому, по-прежнему, остро стоит проблема отбора медицинских учреждений, наиболее отвечающих требованиям обеспечения качества медицинской помощи, которая не решается автоматически в системе ОМС.

Свобода выбора - это один из важнейших принципов ОМС. К сожалению, его реализацию в существующей системе ОМС нельзя назвать всеобъемлющей. Надежда на свободу выбора самими гражданами медицинского учреждения и лечащего врача не оправдывают себя - обычно на практике воспользоваться таким правом крайне сложно. Это касается не только медицинской помощи в сельской местности, но также и оказываемой в городских условиях первичной и экстренной медицинской помощи, а в ряде случаев, и специализированной медицинской помощи, поскольку узкоспециализированные медицинские учреждения обладают определенной степенью монополизма. Имеют место и организационные проблемы. Например, сложно на практике обеспечить право пациента выбрать терапевта в одном учреждении, окулиста - в другом, невропатолога - в третьем и т.д. Это противоречит постулатам ОМС, но это разумное решение, спасающее от неизбежной путаницы.

Даже если бы свобода выбора учреждения и лечащего врача была обеспечена полностью, остается проблема региональных различий в уровнях оказания медицинской помощи - ведь, в любом случае, сфера реального выбора ограничена регионом проживания (что, кстати, создает сложности и для лиц, проживающих на границе регионов и для системы взаиморасчетов за оказанные услуги).

С другой стороны, как не стал реальностью свободный выбор лечащего врача, так и не стала реальностью и возможность отказа от услуг врачей, не пользующихся доверием у населения (что просто является оборотной стороной того же принципа). Да это и невозможно в условиях дефицита медицинских кадров (в первую очередь, в сельской местности и в амбулаторно-поликлиническом звене).

Одной из задач обязательного медицинского страхования при его внедрении было постулировано предотвращение замены бесплатной медицинской помощи платной. Естественно, с социальной точки зрения - ОМС лучше, чем платная медицинская помощь, однако, как уже показано выше, его средства не стали дополнением к бюджетному финансированию и не смогли компенсировать снижения бюджетного финансирования. Следовательно, нельзя утверждать, что ОМС справилось с задачей сдерживания платного здравоохранения. Более того, практика показывает, что при ОМС проблема платного здравоохранения только обостряется. Об этом свидетельствуют следующие факты.

- объемы оказываемых платных услуг с момента внедрения ОМС постоянно возрастают;

- официальные платные медицинские услуги в учреждениях, входящих в систему ОМС, обычно более распространены, чем в учреждениях, финансируемых из бюджета;

- теневая оплата медицинских услуг в учреждениях, входящих в систему ОМС, также более распространена, чем в учреждениях, финансируемых из бюджета. Этому, в частности, способствует то, что с пациентов нередко официально берут деньги за само право попасть в данное учреждение (например, в так называемые "неввозные дни" и т.д.), за дополнительные услуги, не входящие в программу ОМС и т.д. А там где много официальных платежей, пациенту легче навязать и "неофициальные".

Важнейшим аспектом эффективности системы ОМС является проблема рационализации ресурсов, которую можно рассматривать с нескольких точек зрения:

- объем средств, отвлекаемых от задач оказания медицинской помощи на другие цели;

- рационализация структуры здравоохранения (содержание или сокращение лишних мощностей, медицинских учреждений и т.д.);

- оптимизация структуры медицинской помощи (соотношение стационарной и амбулаторной помощи и т.д.).

При введении ОМС никто не скрывал, что довольно большие средства будут отвлекаться от решения непосредственных задач оказания медицинской помощи на организационные цели, в частности, например, расходы страховых организаций на ведение дел. Но тогда не шла речь о том, что будут созданы еще и фонды ОМС, которые будут тратить на собственные нужды примерно столько же, сколько и страховые организации. Это уже удвоение отвлекаемых средств. Кроме того, к этому следует добавить расходы, которые официально не учитываются, как связанные с системой ОМС:

- дополнительные затраты медицинских учреждений связанные с работой в системе ОМС (на организацию автоматизированного учета оказанных услуг в системе ОМС, выставление и доставку счетов, контроль за их оплатой, работу с экспертами страховых организаций и т.д.);

- затраты органов управления здравоохранением на координацию деятельности в системе ОМС (в органах управления здравоохранением в этих целях не просто вводятся специальные должности, но и создаются целые отделы).

Имеются и другие аспекты рационализации использования ресурсов. В частности, суть экономических взаимоотношений между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями при медицинском страховании строится на противоречии их интересов, что теоретически должно найти отражение в снижении затратности отрасли.

Действительно, раз амбулаторное лечение обходится дешевле стационарного и вполне естественно, что страховые организации по логике должны быть заинтересованы в сокращении объемов госпитализации. Напротив, медицинские учреждения, как правило, заинтересованы в увеличении объемов стационарной помощи: стационары - для увеличения доходов, а амбулаторно-поликлинические - для того, чтобы не заниматься лечением наиболее тяжелых заболеваний (особенно, при подушевом или сметном финансировании амбулаторной службы). Интересы страховых медицинских организаций должны ставить барьер на пути необоснованной госпитализации. На начальной стадии развития ОМС так оно обычно и было. Однако ужесточение контроля за использованием средств ОМС привело к тому, что страховые организации потеряли заинтересованность в рациональном использовании средств. В нынешних условиях они обычно вынуждены возвращать неиспользованные на оплату оказанных медицинскими учреждениями услуг средства обратно в Территориальный фонд ОМС. Поэтому страховые организации не имеют экономических стимулов к контролю за рациональным использованием средств.

Более того, в ряде случаев страховые организации выполняют по сути функции кассиров - даже не расчетных центров. Функции расчетных центров (занимающихся, в том числе и проверкой выставляемых счетов), зачастую выполняют специальные структуры при Территориальном фонде ОМС или органе управления здравоохранением. В экономическом плане функции страховых организаций в этом случае мало чем отличаются от функций Территориальных фондов ОМС.

Раньше, при бюджетном сметном финансировании у медицинских учреждений вообще не было стимула увеличивать госпитализацию и, хотя проблема необоснованной госпитализации существовала, она была обусловлена не экономическими, а организационными и социальными причинами. В какой-то мере это была проблема гуманизма - хотя часто было ясно, что человека можно лечить и амбулаторно, но считалось, что в стационаре качество оказания медицинской помощи выше, к тому же обеспечивается бесплатное питание. Система же ОМС сначала создала для медицинских учреждений материальный стимул увеличения госпитализации, а затем запустила механизм противодействия этому. Но, к сожалению, стимулы, направленные на госпитализацию, работают хорошо, а механизм противодействия малоэффективен.

К сожалению, политика ресурсосбережения путем использования стационарозамещающих видов медицинской помощи не всегда приводит к желаемым результатам. Очередной парадокс заключается в том, что попытки развития таких форм оказания медицинской помощи, как дневные стационары, стационары на дому, центры амбулаторной хирургии и т.д. нередко оборачиваются тем, что они замещают не стационарную, а напротив, амбулаторную помощь (либо просто дополняют объемы амбулаторной помощи). При этом, во многих случаях, объемы стационарной помощи продолжают расти на фоне падения объемов амбулаторной помощи, что как раз и свидетельствует о малой результативности политики ресурсосбережения за счет развития стационарозамещающих технологий.

Пациенты вместо амбулаторного лечения или наряду с ним начинают получать помощь в условиях дневного стационара. В итоге затратность оказания медицинской помощи только возрастает. Это происходит потому, что, как правило, лечить амбулаторных пациентов в дневных стационарах и т.п. для медицинских учреждений оказывается экономически выгоднее, чем в обычных поликлинических условиях (тарифы в системе ОМС за дневной стационар выше, чем за обычное посещение). Таким образом, благодаря развитию стационарозамещающих видов медицинской помощи в настоящее время, зачатую, происходят процессы, только усугубляющие финансовое положение здравоохранения многих регионов.

Неоднозначна также ситуация в целом как с реструктуризацией здравоохранения, так и с оптимизацией сети медицинских учреждений. С одной стороны, система ОМС выявила необходимость сокращения коечного фонда, и на практике имеет место сокращение числа коек и медицинских учреждений. Но, с другой стороны, этот процесс начался еще до внедрения ОМС и, кроме того, он тормозится политическими факторами.

Необходимо также отметить, что система ОМС оказалась довольно консервативной в отношении включения в реализацию территориальных программ ОМС федеральных и ведомственных учреждений. Часть этих организаций не может добиться участия в системе ОМС, другие учреждения подвергаются явной дискриминации с точки зрения видов и объемов услуг, включаемых в ОМС, уровня тарифов и т.д. Правда, с другой стороны, выгоды участия в системе ОМС для федеральных и ведомственных учреждений обусловлены двойным финансированием по ряду статей (например, за счет федерального бюджета и средств ОМС).

И если федеральные и ведомственные учреждения еще имеют теоретическую возможность участвовать в реализации территориальных программ ОМС при оплате за оказанные услуги, то формы участия амбулаторно-поликлинических федеральных и ведомственных учреждений в системе ОМС при подушевом финансировании вообще не разработаны.

Все это не позволяет использовать возможности реструктуризации сети медицинских учреждений с привлечением федеральных и ведомственных учреждений к оказанию медицинской помощи жителям территорий, на которых они располагаются.

Необходимость реализации принципа: "оплачивать не содержание медицинского учреждения, а объемы оказанной медицинской помощи" выдвигалась в числе ключевых доводов в пользу ОМС, поэтому оценка степени его воплощения на практике представляется весьма значимой.

Следует подчеркнуть, что важен не данный принцип сам по себе, а полученные результаты. И здесь многое зависит от конкретного порядка оплаты оказанных медицинских услуг. К примеру, если оплачивать по факту все случаи сокращения сроков лечения (по сравнению с нормативными, оплачиваемыми по полному курсу лечения), то это подрывает у медицинских учреждений стремление быстрее пролечить и выписать больного. Появляется заинтересованность держать больного на койке как минимум до нормативной длительности, при которой оплата производится как за законченный случай, даже если его можно было бы выписать раньше.

Различно отношение медицинских учреждений к тем или иным методам лечения, видам оказания медицинской помощи и в зависимости от особенностей оплаты оказанных услуг. Несовершенство тарифов и системы финансирования в целом в этой ситуации ведут к тому, что многие виды медицинской помощи оказываются просто невыгодными. В сочетании с широкими полномочиями медицинских учреждений в выборе видов оказываемой медицинской помощи, это приводит к их свертыванию. В первую очередь, это затрагивает профилактическую работу, а также высокоспециализированную амбулаторно-поликлиническую помощь - деятельность эндокринологов, пульмонологов и т.д. поскольку нагрузка у них не всегда велика, и в финансовом плане (особенно, при оплате за оказанные услуги) их работа часто оказывается убыточной. Между тем, с чисто медицинской точки зрения, развитие специализированной помощи прогрессивно, так как позволяет повысить качество лечения.

Обязательное медицинское страхование далеко не всегда может обеспечить возможности оптимального развития медицинских учреждений, поскольку не учитывает главного - реальной потребности в медицинской помощи. Структура медицинских учреждений (специализация подразделений, мощности и т.д.) и основные направления их деятельности в условиях ОМС ориентируются не на заболеваемость, не на потребность населения в медицинской помощи, а на зарабатывание средств, на получение максимального размера финансирования. Правда, предполагается, что сам объем финансирования определяется уровнем потребности в медицинской помощи: при оплате за оказанные услуги - посещаемостью или количеством законченных случаев и т.д., а при среднедушевом финансировании - численностью населения и его половозрастными характеристиками. Однако, все это - опосредованные факторы, не всегда точно учитывающие истинную потребность в структуре и объемах медицинской помощи.

Большие надежды в этом плане возлагаются на одноканальное финансирование. Однако официального подведения итогов пилотных проектов одноканального финансирования, которые реализовывались в ряде регионов, нет, лучшая модель не выбрана. Кроме того, одноканальное финансирование плохо сочетается с Федеральным законом от 08.05.2010 N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений", в соответствии с которым для бюджетных учреждений, так же как и для автономных, предусмотрено введение субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания и на содержание имущества.

Рассмотрим теперь роль страховых медицинских организаций в отечественной модели ОМС. Страховые организации призваны быть независимым (вневедомственным) органом, контролирующим качество оказания медицинской помощи в интересах застрахованных. Однако истинной суверенности у страховых организаций нет. Во-первых, они находятся в сильной зависимости от территориальных фондов ОМС по вопросам финансирования, предоставления субвенций, контроля за их финансовой деятельностью и т.д., а фонды ОМС, в свою очередь, тем или иным образом интегрированы в территориальную систему здравоохранения. Во-вторых, страховые организации и прямо сильно зависимы от органов власти: по вопросам страхования неработающих граждан, а в ряде территорий - и по страхованию работающих (при использовании территориального принципа страхования) и т.д.

В ряде случаев страховые организации в той или иной мере зависимы и от самих медицинских учреждений. Так из-за несбалансированности территориальных программ ОМС по видам, объемам и стоимости медицинской помощи, многие страховые организации имеют большие задолженности перед медицинскими учреждениями, что грозит им огромными суммами пени за задержку оплаты счетов за оказанные медицинские услуги в случае обращения учреждений здравоохранения в суды. Естественно, что в такой обстановке страховые организации не могут предъявлять жестких требований к медицинским учреждениям в вопросах качества - в результате перестает реализовываться еще одно важнейшее направление ОМС, являющееся его декларируемым преимуществом.

Даже если оставить в стороне названное ограничение, основные виды контроля, который в настоящее время могут эффективно осуществлять страховые организации, следующие:

- соответствие начисленных сумм в выставляемых счетах объемам оказанных услуг и тарифам;

- наличие пациента в реестре застрахованных данной страховой организацией;

- правильность указания паспортных данных пациента;

- правильность ведения медицинской документации.

Львиная доля контроля со стороны страховых организаций (соответствие тарифов, контроль за правильностью выставления счетов и т.д.) направлена на функции, по сути дела, не имеющие ничего общего с оказанием медицинской помощи и навязанные медицинским учреждениям самой системой медицинского страхования.

В связи с этим контроль собственно качества оказания медицинской помощи оказывается на заднем плане, чему способствует как слабая разработанность нормативной базы подобного контроля (в частности, отсутствие стандартов - протоколов ведения больных по многим видам амбулаторной помощи и стационарной помощи), так и отсутствие в составе страховых организаций квалифицированных экспертов, подготовленных по всем основным специальностям.

Конечно, положительные моменты в экспертном контроле со стороны страховых организаций есть, однако подлинно экономический механизм повышения качества медицинской помощи не создан. А те немногие положительные результаты, которые получены благодаря экспертному контролю со стороны страховых организаций, могли бы быть обеспечены и органами управления здравоохранением, даже при гораздо меньшем увеличении их штатов и финансирования (в силу отсутствия необходимости контролировать правильность выставления счетов и т.д.).

Теоретически серьезным аргументом, во многом, оправдывающим существование страховых медицинских организаций, должна служить конкуренция между ними.

Конкуренция между страховыми организациями может идти по следующим основным направлениям:

- объем застрахованных;

- "качество" застрахованных (наименее подверженные заболеваниям контингенты);

- заключение договоров с лучшими медицинскими учреждениями;

- предоставление лучших условий обслуживания застрахованных.

На практике же борьба страховых организаций за заключение договоров с лучшими медицинскими учреждениями лишена смысла - страховые организации обязаны заключать договора со всеми медицинскими учреждениями, куда обращаются их застрахованные, а не только с лучшими. Немаловажно и другое. Лучшие медицинские учреждения - это наиболее оснащенные как в материальном, так и в кадровом плане медицинские учреждения. При дифференцированном формировании тарифов (как это нередко имеет место) для таких учреждений обычно устанавливается более высокий их уровень, что с экономической точки зрения делает невыгодным для страховых организаций направление пациентов в эти учреждения.

Однако страховщики (страховые организации) по определению, т.е. по крайней мере, формально, не влияют на потоки пациентов в системе ОМС (пациент имеет право на выбор учреждения и лечащего врача) и поэтому не могут ограничить обращения пациентов в те или иные медицинские учреждения. Поэтому лучшие условия оказания медицинской помощи по сравнению с другими СМО ни одна страховая организация обеспечить не может.

Тем самым, можно обозначить еще одну выявленную парадоксальную ситуацию. Либо страховые организации имеют возможность конкурировать в поисках лучшего медицинского учреждения, но тогда лучшими учреждениями с экономической точки зрения для них будут как раз далеко не лучшие с медицинской точки зрения. Либо страховые организации не имеют возможности конкурировать в поисках лучшего учреждения, что вполне логично, вновь влечет за собой вопрос о самой необходимости существования страховых организаций.

Вообще, максимум, что может обеспечить страховая организация - это корректная работа с предприятием (своевременная выдача полисов и т.д.), а также отстаивание нарушенных (уже нарушенных!) прав пациентов. Хотя и это само по себе немало, но это далеко не то, что декларировалось при внедрении ОМС.

Наиболее же реальная сфера конкуренции между страховыми медицинскими организациями - это страховое поле: административная территория или предприятия. Таким образом, основная борьба идет за количество застрахованных. И методы этой конкуренции далеко не всегда отличаются корректностью.

Отметим, что, поскольку в существующей модели ОМС страхователи не выбирают медицинское учреждение, то они, не вправе отказать в доверии тому или иному учреждению, не обеспечивающему оказание качественной медицинской помощи. Это касается как страхователей работающего населения (предприятий), так и неработающих (органы исполнительной власти).

Как уже было показано выше, выбор страхователями страховых организаций, также практически ничего не определяет. Поэтому на практике отсутствуют какие-либо возможности страхователей влиять на объемы и качество медицинской помощи, оказываемой застрахованным работникам или жителям территории.

Таким образом, вполне обоснованным представляется заключение, что механизмы обеспечения качества медицинской помощи посредством конкуренции между субъектами ОМС в реализованной системе своей задачи не выполняют, создавая лишь, в основном, иллюзию рыночного взаимодействия между структурами.

Действительно, обязательное медицинское страхование в целом обычно рассматривают как рыночную модель финансирования здравоохранения, наиболее адекватную рыночной экономике. Однако, во-первых, не является доказанным, что рыночная модель здравоохранения является оптимальным вариантом даже для стран с рыночной экономикой (развитые западные страны демонстрируют большое разнообразие систем здравоохранения). Наиболее развитая в рыночном отношении система здравоохранения США, по сути, продемонстрировала крах, что и вызвало необходимость серьезных реформ в этой сфере, с внесением в нее механизмов, близких по своей сущности государственным средствам регулирования и аналогов бюджетных подходов. Во-вторых, российскую модель обязательного медицинского страхования трудно назвать истинно рыночной. Большинство признаков рынка в системе ОМС либо отсутствует (рыночное ценообразование и т.д.), либо, как это было показано выше, они практически не реализуются (конкурентные элементы). Другими словами, рыночные факторы в существующей системе ОМС в нашей стране не работают. Косвенным признаком правомерности этого заключения служит и тот факт, что частные медицинские учреждения далеко не всегда стремятся к участию в ОМС, хотя юридически имеют на это право.

Следует заметить, что нынешняя структура ОМС еще и крайне нерациональна. Даже если оставить в стороне организации, призванные заниматься сбором страховых взносов за работающее население (в разные периоды ими были фонды ОМС, налоговые органы, Пенсионный фонд РФ), то легко заметить, что она имеет лишнее звено. Конкретное его определение зависит от рассматриваемой модели. Им являются:

- либо фонды ОМС (если ориентироваться на рыночные модели, предполагающие полноправное и конкурентное участие страховщиков в лице страховых организаций в сборе финансовых средств). Нелишне при этом вспомнить, что согласно действующему законодательству фонды ОМС (в отличие от страховых медицинских организаций) не являются субъектами обязательного медицинского страхования.

- либо страховые медицинские организации (если рассматривать СМО не как организации, несущие страховые риски, а как структуры, призванные только довести средства ОМС до медицинских учреждений, каковыми в действительности сейчас они и являются), тем более, учитывая, что Территориальные фонды могут выполнять функции страховщика. Целесообразно отметить, что страхование граждан и сейчас не в полном объеме осуществляется страховыми медицинскими организациями. Так, в 2009 г. из 142,6 млн. человек ими застраховано только 139 млн. человек, или 97,7% от общей численности застрахованных граждан [2]. При страховании остальных 2,3% страхователем выступали территориальные фонды ОМС. Несмотря на незначительный, казалось бы процент, это составляет 3,6 млн. человек.

Подобная структура ОМС в силу своей нерациональности, по определению не может быть эффективной. Добавим к этому, что это еще и достаточно дорогостоящая структура. Это одно из наиболее серьезных системных противоречий обязательного медицинского страхования, без разрешения которого нельзя ожидать позитивных перемен.

Традиционно к важнейшему преимуществу обязательного медицинского страхования принято относить то, что оно обеспечивает прямое направление средств в здравоохранение, минуя лишние звенья в лице финансовых органов, распоряжающихся бюджетом и т.д., то есть, сокращая маршрут движения денежных средств до медицинских учреждений. Однако совершенно очевидно, что наличие ныне столь сложной организационной структуры ОМС: предприятие - Пенсионный фонд РФ - территориальный фонд ОМС - страховая организация - медицинское учреждение (да еще с учетом прохождения средств через Федеральное казначейство) не позволило добиться упрощения процедуры и ускорения движения средств от плательщика взносов до получателя - медицинского учреждения. Добавим, что нередко в эту цепочку добавляются и такие звенья как расчетные центры и т.п. Кроме того, в некоторых случаях счета медицинских учреждений оплачиваются только после дополнительной проверки в территориальном фонде или его филиалах. В итоге, можно заключить, что маршрут движения средств до медицинских учреждений благодаря нынешней структуре ОМС вовсе не стал короче, если не увеличился.

Обилие различных конкретных вариантов организации ОМС, действующих в различных субъектах Федерации, фактическая неподконтрольность территориальных систем ОМС Федеральному фонду ОМС, практическое полное игнорирование целым рядом субъектов Федерации основных положений Закона о медицинском страховании не позволяют проводить единую государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Совершенно очевидно, что это снижает управляемость здравоохранением в целом и возможности проведения согласованной стратегии.

Приходится констатировать, что в настоящее время существуют серьезные противоречия между системой финансирования здравоохранения в рамках ОМС и основополагающими принципами организации отечественного здравоохранения. К числу этих системных противоречий, в частности, относятся:

- противоречие между иерархической организационной структурой здравоохранения, особенно ярко выраженной в сельской местности (ФАПы - амбулатории - участковые больницы - центральные районные больницы - областная больница и т.д.) и попытками создать конкуренцию между медицинскими учреждениями за пациента в системе ОМС. Суть противоречия в том, что нередко пациенты даже с легкими заболевания могут попасть сразу в центральную районную или областную больницу, в диагностические центры, минуя промежуточные этапы. Иерархичность по самой своей сути требует бюджетного (сметного) финансирования первичного звена, а не оплаты за объем оказанных услуг, на что ориентирует система ОМС;

- противоречие между иерархической организационной структурой (предполагающей определенную этапность оказания медицинской помощи и ограниченность прав пациентов в выборе учреждения) и свободой выбора пациентом учреждения и лечащего врача как принципиальной основы системы ОМС;

- противоречие между декларируемой профилактической направленностью здравоохранения и финансированием в системе ОМС за объемы выполняемых работ (за посещение, оказанную услугу, пролеченного больного, койко-день и т.д.). Суть противоречия заключается в том, что при подобных системах финансирования медицинских учреждений они становятся экономически заинтересованными в росте обращаемости, госпитализации, а, следовательно, прямо или косвенно - и в заболеваемости. Профилактическая же работа в системе ОМС либо не финансируется вообще, либо становится невыгодным направлением деятельности по сравнению с лечебной работой;

- противоречие между системой организации экстренной медицинской помощи (предполагающей утвержденный органом управления здравоохранением график дежурств больниц - ввозных дней, выделение лимитов - разнарядок станциям скорой помощи и т.д.) и принципом конкурентности между медицинскими учреждениями. Объемы госпитализации экстренных пациентов никак не зависят от качества работы этих учреждений. Графики же дежурств способны оказать большое влияние на конкурентные возможности учреждений (количество дней дежурств в неделю, выделяемое число мест для госпитализации).

Подобные противоречия свидетельствует о том, что система ОМС ориентируется вовсе не на то, на что ориентируется отечественная система здравоохранения. Таким образом, приходится констатировать, что существующая система ОМС далеко не всегда способствует решению задач здравоохранения, не вписывается в существующую принципиальную и организационную структуру отрасли, не обеспечивает необходимую направленность ее реформирования.

В настоящей публикации представлен анализ далеко не всех проблем, связанных с обязательным медицинским страхованием. Но даже этих результатов исследования вполне достаточно, чтобы признать очевидным вывод: многие противоречия носят системный характер, требующий серьезного пересмотра всей организации ОМС.

Вряд ли имеет смысл винить кого-либо конкретно за ту ситуацию, которая складывается в системе обязательного медицинского страхования. Это результат и эпизодического фрагментарного "улучшения" системы ОМС по отдельным направлениям, и несовершенства нормативно-правовой базы (в части обеспечения единства системы ОМС по территориям и т.п.), и несогласованного изменения законодательства в других сферах (бюджетное, налоговое и т.д.).

Так или иначе, но дальнейшее сохранение существующей ситуации недопустимо. Необходимо, наконец, определиться с перспективами ОМС, выбрав один из возможных вариантов:

Вариант 1. Максимально упростить систему ОМС (устранить лишние звенья, использовать более дешевый территориальный принцип страхования и т.д.), сократив тем самым лишние накладные расходы и, по сути, превратив ОМС не в самостоятельную социально-экономическую систему, а лишь в один из каналов доведения финансовых средств до медицинских учреждений.

Вариант 2. Достичь реализации всех основных принципов, заложенных изначально в систему ОМС, имея в виду, что на первом этапе действия в этом направлении в ряде случаев повлекут за собой негативные социальные последствия (например, для неработающего населения, на страхование которого не внесены достаточные средства; для медицинских учреждений, не выдерживающих конкуренцию и т.д.).

Мы сейчас, к сожалению, находимся в ситуации, когда выбор любого из этих вариантов потребует большой политической воли.

В дополнение к этому нужна реализация конкретного комплекса мер, многие из которых уже давно предлагаются как нами, так и целым рядом других авторов:

- принятие закона об обязательном медицинском страховании, который по аналогии с Налоговым кодексом, четко определил бы все основные механизмы функционирования системы ОМС - в отличие от нынешнего закона, носящего чисто декларативный характер;

- введение дифференциации норматива страховых взносов в зависимости от факторов производства, влияющих на уровень заболеваемости;

- законодательное установление минимального фиксированного уровня платежей за работающее население (для противодействия ситуациям, когда официальный размер оплаты труда на предприятиях устанавливается на крайне низком уровне, а основная сумма выплачивается в обход официальных каналов);

- законодательное закрепление минимального уровня платежей на страхование неработающего населения (для предотвращения ситуаций, когда уровень платежей из бюджета устанавливается по остаточному принципу);

- четкое закрепление порядка формирования программы государственных гарантий: либо за основу должны быть взяты виды и объемы медицинской помощи с обязательными для выполнения нормативами их финансирования, либо реальная обеспеченность ресурсами, и лишь исходя из этого определены объемы медицинской помощи, предоставляемой бесплатно. Сейчас же в полной мере не реализуется ни один из указанных подходов;

- принятие более жестких мер в отношении оплаты больничных листов, способных усилить заинтересованность граждан в заботе о своем здоровье;

- введение соплатежей населения в одной из возможных форм: обязательное медицинское страхование частично за счет средств работающего населения (по примеру Германии), фиксированные платежи при обращении в медицинское учреждение (по примеру Финляндии) и т.д.;

- целый ряд других мер, носящих частный детализирующий характер и выходящих за рамки данного исследования.

В заключение отметим, что и предлагаемый комплекс не обеспечит успеха, если при его реализации не станет базисом тот факт, что в основе любой экономической системы (включая ОМС) лежат не финансы, не деньги, а материальные интересы субъектов. Необходимо прогнозировать, отслеживать, координировать и корректировать интересы всех участников ОМС, что в различные периоды может потребовать применения самых разнообразных мер.

Литература

1. Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".

2. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации 2009 году. - М.: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. - http://www.ffoms.ru/portal/page/portal/top/index.

Ф.Н. Кадыров,

В.Н. Филатов,

И.С. Хайруллина,

ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия

последипломного образования Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию",

кафедра социальной гигиены,

экономики и управления здравоохранением

"Менеджер здравоохранения", N 8, август 2010 г.