Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07

 Штамп лицензирующего органа

                                         В Федеральную службу по надзору

                                         в   сфере   здравоохранения   и

                                         социального развития

                                         Полное наименование лицензиата

 Исх. N_______________

 от "__"_______________

                                Заявление

   о  предоставлении  дубликата/копии  документа,  подтверждающего 

         наличие лицензии, в соответствии с постановлением 

       Правительства  Российской Федерации от 22.01.2007 N 30

 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

 ________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                             предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального

 предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического

                                   лица)

 ________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

 просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

 ________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

 Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)

 ___________   __________

  (подпись)      (ФИО)

 М.П.

 ________________________________________________________________________

     * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

 оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона

 от   08.08.2001 г.   N 128-ФЗ   "О   лицензировании      отдельных видов

 деятельности"